Πώς επιτυγχάνεται μεταμόσχευση τριχοθυλακίων με ελάχιστο τραύμα στη λήπτρια περιοχή

Βασική προτεραιότητα του χειρουργού κατά την μεταμόσχευση μαλλιών είναι η ελαχιστοποίηση του τραυματισμού των αγγείων και νεύρων στη λήπτρια περιοχή. Ο Δρ. Αναστασάκης αναλύει πως επιτυγχάνεται η μεταμόσχευση τριχοθυλακίων με ελάχιστο τραύμα στη λήπτρια περιοχή χρησιμοποιώντας τις κατάλληλες τεχνικές ώστε να επιτευχθεί ένα άριστο αισθητικό αποτέλεσμα για τον ασθενή.

ΒΑΣΙΚΕΣ ΕΝΝΟΙΕΣ:

• Το τραύμα στη λήπτρια περιοχή, είναι αποκλειστικά ιατρογενές, προκαλείται κατά τη δημιουργία των χιλιάδων λήπτριων υποδοχών και η βλάβη στο τριχωτό και κυρίως στο μικρο-αγγειακό δίκτυο πρέπει να διατηρείται στα ελάχιστα επίπεδα προκειμένου να μην υπονομεύει την επιβίωση και ανάπτυξη των FUs,

• Κάθε υποδοχή είναι τρισδιάστατη και έχει πλάτος, βάθος, γωνία, φορά, κατεύθυνση και όσο μικρότερος είναι ο συνολικός όγκος της υποδοχή, τόσο μικρότερο είναι το τραύμα στα αγγεία και η ουλοποίηση και τόσο ευνοϊκότερες οι συνθήκες για το μόσχευμα,

• Τα εργαλεία δημιουργίας υποδοχών είναι κλασσικές βελόνες ενέσεως μικρής διατομής και custom-made αναλώσιμες μικρολεπίδες με πλάτος 0,5-0,8mm, με ελάχιστο πάχος, με κόψη καλεμιού και με ρυθμιζόμενο μήκος,
• Τα πλεονεκτήματα των μικρο-λεπίδων είναι σημαντικά σε σύγκριση με τις βελόνες όσον αφορά την επιβίωση, πυκνότητα και φυσικότητα του αποτελέσματος και ελάχιστες ενδείξεις απομένουν για τη χρήση βελόνων στη σύγχρονη μταμόσχευση τριχοθυλακίων.

Ελαχιστοποιήση τραύματος στη λήπτρια περιοχή

Η προτεραιότητα για κάθε χειρουργό σε οποιαδήποτε επέμβαση είναι η ελαχιστοποίηση του χειρουργικού τραύματος και οι επεμβάσεις μεταμόσχευσης μαλλιών δεν αποτελούν εξαίρεση.

Φυσικά, ο «σεβασμός των ιστών» που έχουμε επιτύχει με τις minimally invasive τεχνικές του 21^ου αι. (FUT, FUE) δεν μπορούσε να επιτευχθεί με τις ακρωτηριαστικές, επεμβάσεις (punch grafts, scalp reductions-lifts, κτλ.) της «προϊστορικής τεχνολογίας».

Τα αρνητικά αποτελέσματα του εκτενούς τραυματισμού της λήπτριας περιοχής διαφαίνονταν σε πολλά επίπεδα με τις παράλογες επεμβάσεις του -όχι και τόσο μακρινού- παρελθόντος.

Μεγάλα τραύματα στη λήπτρια περιοχή, όπως αυτά που προκαλούνταν από τα punches 4mm, κατέστρεφαν τα αγγεία και τα αισθητικά νεύρα της δότριας και λήπτριας περιοχής και αλλοίωναν την αγγείωση και την αισθητικότητα του τριχωτού στα σημεία αυτά, ενώ οι επεμβάσεις scalp reduction-extensions-lifts άφηναν μόνιμες βλάβες σε πολλές περιοχές του τριχωτού. Ευτυχώς, με την μεταμόσχευση μαλλιών FUT & την μεταμόσχευση μαλλιών FUE, έχουμε φτάσει στο ελάχιστο επίπεδο τραυματισμού των δομών του τριχωτού.

Αγγείωση τριχωτού

Το τριχωτό, υπό φυσιολογικές συνθήκες, αρδεύεται εξαιρετικά από τα αρτηριακά πλέγματα του δέρματος. Η αγγείωση του τριχωτού καλύπτεται από κλάδους της έξω και έσω καρωτίδας και από 5 ζεύγη αρτηριών που διασχίζουν το υποδόριο λίπος.

Η κροταφική και η ινιακή περιοχή αιματώνονται από μεγάλους κλάδους της έξω καρωτίδας, συγκεκριμένα την επιπολής κροταφική (superficial temporal), την οπίσθια ωτιαία (posterior auricular) και την ινιακή αρτηρία (occipital). Η πρόσθια περιοχή αιματώνεται από την υπερκόγχιο (supraorbital) και την υπερτροχίλιο (supratroclear) αρτηρία που αποτελούν μικρούς κλάδους της έσω καρωτίδας, ενώ η βρεγματική περιοχή που καλύπτει τη σχετικά ανάγγεια μετωποϊνιακή απονεύρωση αρδεύεται πτωχά.

Δεν υπάρχουν αρτηρίες από το κρανίο προς το τριχωτό ή διατιτραίνωντες κλάδοι από τους υποκείμενους μύες προς το τριχωτό. Έχει βρεθεί πως η αιμάτωση του τριχωτού είναι έως και 10 φορές εκτενέστερη από τις λοιπές ανατομικές περιοχές της δερματικής επιφάνειας του ανθρώπινου σώματος. Οι αναστομώσεις και η παράπλευρη κυκλοφορία στο τριχωτό είναι τόσο εκτενείς ομόπλευρα και ετερόπλευρα που έχει αναφερθεί πως μόλις 2 από τις 10 αρτηρίες (5 ζεύγη) αρκούν για να αρδεύσουν όλο το τριχωτό και η ουσιαστική ανοξία και νέκρωση στο τριχωτό είναι πολύ σπάνιες επιπλοκές.

Το γεγονός αυτό αφήνει τεράστιο περιθώριο χειρουργικών χειρισμών στο τριχωτό.

Αλλά η ασφάλεια που δίνει αυτό το περιθώριο είναι απατηλή αφού κάθε αγγειακή βλάβη προκαλεί μικρο-διαταραχές στην άρδευση των τριχοθυλακίων. Παρόλο που η μικρο-κυκλοφορία είναι εκτενής, αναπόφευκτα διαταράσσεται σε κάθε χειρουργική επέμβαση δέρματος και πρέπει να διατηρείται στα ελάχιστα δυνατά επίπεδα ο τραυματισμός της.

Επειδή τα τριχοθυλάκια είναι εξαιρετικά ευαίσθητα σε διαταραχές αιμάτωσης και θρέψης η προστασία της μικρο-αγγείωσης της λήπτριας περιοχής είναι υψίστης σημασίας διότι παρόλο που το τριχωτό δεν νεκρώνεται, τα τριχοθυλάκια στη λήπτρια περιοχή μπορούν κάλλιστα να μην επιβιώσουν αν διαταραχθεί σημαντικά η μικροαγγείωση!

Πρωταρχικός σκοπός είναι λοιπόν να διατηρηθεί ο τραυματισμός της λήπτριας περιοχής στα ελάχιστα επίπεδα και στην απόλυτα απαραίτητη έκταση.

Πώς τραυματίζεται η λήπτρια περιοχή κατά τη εμφύτευση τριχοθυλακίων;

Τα τραύματα στη λήπτρια περιοχή είναι αποκλειστικά ιατρογενή και συμβαίνουν κατά τη δημιουργία των υποδοχών που θα φιλοξενήσουν τα FUs. Η ελαχιστοποίηση του τραύματος στη λήπτρια περιοχή απαιτεί αρχικά την κατανόηση πως η κάθε λήπτρια υποδοχή είναι τρισδιάστατη και τα χαρακτηριστικά της είναι τα εξής:

• Μήκος
• Πλάτος
• Σχήμα
• Βάθος
• Κατεύθυνση
• Φορά
• Γωνία
• Προσανατολισμός.

Λόγω της τρισδιάστατης φύσης της κάθε υποδοχής, αναγνωρίζουμε πλέον πως έχει «όγκο», παρόλο που στην επιφάνεια φαίνεται σαν μια απλή σχισμή. Και πρέπει να θυμάται κανείς πως αναφερόμαστε σε χιλιάδες τρισδιάστατες υποδοχές, σε κοντινή απόσταση μεταξύ τους, <2mm απόσταση η μια από την άλλη. Όσο μικρότερος είναι ο όγκος κάθε υποδοχής τόσο μικρότερο είναι το μικρο-αγγειακό τραύμα ανά υποδοχή και τόσο «ευνοϊκότερο» είναι το «περιβάλλον» που θα αναπτυχθεί το μόσχευμα. Συνεπώς, αντίστοιχα περισσότερες θα είναι οι πιθανότητες επιβίωσής του.

Σημεία στα οποία απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή κατά τη δημιουργία υποδοχών στη λήπτρια περιοχή είναι τα εξής:

1. Μέγεθος-πλάτος υποδοχής: Η προσπάθεια για ολοένα και μικρότερες υποδοχές πρέπει να συνυπολογίζεται με το «κόστος» των επιπλέον χειρισμών στο μόσχευμα προκειμένου να «χωρέσει» στην υποδοχή

2. Βάθος υποδοχής: Τα τριχοθυλάκια έχουν μήκος 3-5mm. Οι υποδοχές πρέπει να έχουν μέγιστο βάθος 5mm, καθότι σε μεγαλύτερο βάθος τραυματίζεται η υποδόρια αγγείωση του τριχωτού

3. Πυκνότητα: ανεπαρκής πυκνότητα δεν θα δώσει αισθητική κάλυψη, ενώ υπερβολική πυκνότητα υποδοχών θα τραυματίσει ανεπανόρθωτα το υποδόριο αγγειακό πλέγμα του τριχωτού και θα υποθάλψει την ανάπτυξη των μοσχευμάτων. Υπερβολικά υψηλές πυκνότητες οδηγούν σε τελική μείωση της επιβίωσης των μοσχευμάτων και αραιότερη τελική εικόνα από αρχικά μικρότερες πυκνότητες

4. Γωνία υποδοχής: Το βάθος που φτάνει το φυσιολογικό τελικό τριχοθυλάκιο του τριχωτού είναι 4-5mm. Η φορά του άξονα του τριχοθυλακίου είναι πάντοτε λοξή σε σχέση με την επιφάνεια του δέρματος και συνεπώς η τρίχα εξέρχεται στην επιφάνεια του δέρματος πάντοτε υπό γωνία. Η γωνία σε κάθε σημείο της λήπτριας περιοχής είναι διαφορετική και πρέπει να αντιγράφει τη γωνία των όποιων τριχών έχουν παραμείνει στην περιοχή, ακόμα και των χνοωδών, αν η περιοχή είναι πλήρως αλωπεκική. Πρέπει κανείς να θυμάται όμως πως οι τρίχες φυτρώνουν τελικά σε ελαφρώς πιο αμβλεία γωνία από αυτή που εμφυτεύτηκαν. Οι πιο οξείες γωνίες (15ο) προσφέρουν καλύτερη κάλυψη, οι πιο κάθετες γωνίες (75^ο) καλύτερη επιβίωση. Πρέπει κανείς να θυμάται πως τελικά οι τρίχες φυτρώνουν τελικά σε ελαφρώς πιο αμβλεία γωνία από αυτή που εμφυτεύτηκαν λόγω της ρικνωτικής επούλωσης.

5. Κατεύθυνση: Ως κατεύθυνση ορίζεται το προς τα που «κοιτάει» η τρίχα όπως εξέρχεται από το τριχωτό. Στο midscalp είναι γενικά οπισθοπρόσθια, και γενικά πρέπει να ακολουθείται η κατεύθυνση των ολόγυρα τριχών, ακόμα και των χνοωδών

7. Φορά: Ανάλογα με το πώς σκοπεύει να χτενίζει ο ασθενής τα μαλλιά του, σε συνδυασμό με την επίτευξη μέγιστης κάλυψης των οπίσθιων αλωπεκικών περιοχών
8. Προσανατολισμός: Ανάλογα με την επιθυμητή πυκνότητα και το σημείο της λήπτριας περιοχής, οι υποδοχές μπορούν να έχουν οβελιαίο (sagittal) ή στεφανιαίο (coronal) προσανατολισμό.

Σε όλα τα παραπάνω, πρέπει να προστεθεί και η παράμετρος της ύπαρξης τριχοθυλακίων στη λήπτρια περιοχή, τα οποία θα πρέπει να προστατευθούν τόσο από τον άμεσο τραυματισμό από το εργαλείο δημιουργίας υποδοχών όσο και από τη βλάβη που μπορεί να δημιουργήσει το εργαλείο στο υποδόριο μικρο-αγγειακό δίκτυο.

Ήδη από το 2001, ο Brandy δημοσίευσε μια τεχνική για τη δημιουργία υποδοχών σε περιοχές με υπάρχοντα τριχοθυλάκια. Η τεχνική του απαιτούσε τη χρήση μεγέθυνσης Χ 2,5-3,5 και ισχυρό φωτισμό Xenon.

Σε πείραμα που διεξήγαγε σε προσωπικούς του ασθενείς, χώρισε τη λήπτρια περιοχή σε 2 πλευρές και τοποθέτησε τα Fus από τη μία πλευρά με γυμνό οφθαλμό και από την άλλη πλευρά με χρήση φωτισμού και μεγέθυνσης. Τα αποτελέσματα ήταν εμφανή ήδη στους πρώτους 50 ασθενείς και το πείραμα διακόπηκε για δεοντολογικούς λόγους, καθότι η πλευρά υπό μεγέθυνση επεδείκνυε σταθερά σημαντικά υψηλότερη επιβίωση των τριχοθυλακίων και σημαντικά μικρότερο ποσοστό telogen effluvium.

Εργαλεία δημιουργίας υποδοχών

Η υποδοχή μπορεί να γίνει με πλήθος εργαλείων. Το «ιδανικό εργαλείο» είναι αυτό που δημιουργεί υποδοχή η οποία:

• προκαλεί την ελάχιστη ιστική βλάβη
• έχει το κατάλληλο βάθος για να φιλοξενήσει το FU
• έχει σχήμα που μιμείται το σχήμα του FU
• έχει σχήμα που «χωράει» άνετα το εκάστοτε FU
• μπορεί να τοποθετηθεί αρκετά κοντά σε άλλες υποδοχές ώστε να δώσει τελικά την επιθυμητή πυκνότητα.

Πλέον, στη σύγχρονη μεταμόσχευση μαλλιών (FUT, FUE) μπορούμε με τα κατάλληλα εργαλεία να επιτύχουμε ίδιες πυκνότητες με παλαιότερα, αλλά δημιουργώντας συνολικά μικρότερο τραυματισμό ή μπορούμε να δημιουργήσουμε περισσότερες υποδοχές και να προσφέρουμε υψηλότερη πυκνότητα, κάνοντας «παρόμοιο» τραύμα στη λήπτρια περιοχή με παλαιότερα.

Micro-blades

Οι περισσότεροι experts έχουν πλέον καταλήξει στη χρήση αναλώσιμων custom-made μικρο-λεπίδων, με διαφορετικό πλάτος (0,5- 0,8mm) ανάλογα με το μέγεθος του μοσχεύματος. Οι μικρολεπίδες δημιουργούνται προ του χειρουργείου με τη χρήση ειδικού εργαλείου που τέμνει λεπίδες Persona.

Οι μικρο-λεπίδες έχουν άκρη «καλεμιού» (chisel blades), είναι εξαιρετικά αιχμηρές, υπάρχει δυνατότητα ρύθμισης και απόλυτη ακρίβεια στο βάθος που εισέρχονται στο τριχωτό. Επίσης, ταιριάζουν στο σχήμα και στο ύψος του FU, επιτρέποντας εκτενείς συνεδρίες μεταμόσχευσης μαλλιών (megasessions) με ελάχιστο τραυματισμό και ήπιο μετεγχειρητικό οίδημα. Η χρήση μικρολεπίδων δημιουργεί υποδοχές τύπου microslits και έχει το πλεονέκτημα ότι δεν αλλοιώνει το συνδετικό ιστό του δέρματος και έτσι το δέρμα διατηρεί τη βασική ελαστικότητά του. Η κάθε λεπίδα χρησιμοποιείται για τη δημιουργία 100-200 υποδοχών και μετά αντικαθίσταται.

Όταν λοιπόν εισαχθεί ένα μόσχευμα σε μία microslit υποδοχή, η παραμένουσα ελαστικότητα του δέρματος ουσιαστικά «αγκαλιάζει» το μόσχευμα (snug fit) και το κρατάει στη θέση του, επιτρέποντας να τοποθετούνται σε μεγαλύτερη πυκνότητα τα μοσχεύματα. Ένα επιπλέον πλεονέκτημα της χρήσης microblade είναι ότι μετά την τοποθέτηση του μοσχεύματος στην υποδοχή, το μόσχευμα διατηρεί πλήρη επαφή με τα τοιχώματα της υποδοχής και η επαναφορά της αιμάτωσης και της οξυγόνωσης είναι ταχύτατη.

Καθώς δεν υπάρχει «νεκρός χώρος» μεταξύ μοσχεύματος και τοιχώματος, η δημιουργία ουλώδους ιστού είναι ελάχιστη και η επούλωση ταχεία. Επίσης, καθώς το οξυγόνο φθάνει στο τριχοθυλάκιο μέσω απλής διάχυσης, το FU οξυγονώνεται ομοιόμορφα και αποκλείεται η υποξία, ενώ, επειδή αποτελεί μια συμπαγή ανατομική οντότητα, αποκλείεται και η εμφάνιση συμπιεστικών φαινομένων μετά τη μεταμόσχευση.

Βελόνες ενέσεων

Η χρήση βελόνων έχει παραμείνει ως «κληρονομιά» από τις επεμβάσεις μεταμόσχευσης τριχοθυλακίων με τα παλαιότερα micrografts που περιελάμβαναν πάντοτε και τμήμα δέρματος, που έκανε απαραίτητη η χρήση κάποιου είδους βελόνης ή άλλου οργάνου που προκαλεί αφαίρεση ιστού προκειμένου να «χωρέσει» το μόσχευμα στην υποδοχή. Λόγω όμως του χαμηλού κόστους και της ευκολίας χρήσης, η βελόνες συνεχίζουν να χρησιμοποιούνται από χειρουργούς μεταμόσχευσης μαλλιών. Η κάθε βελόνα χρησιμοποιείται για τη δημιουργία 50-100 υποδοχών και μετά αντικαθίσταται.

Αντίθετα, με τις μικρο-λεπίδες, η χρήση βελόνης για τη δημιουργία υποδοχών λειτουργεί ουσιαστικά ως «micropunch» και αφαιρεί ένα λεπτό κύλινδρο δέρματος με αποτέλεσμα να καταστρέφει τοπικά την ελαστικότητα. Ακόμα και αυτή η μικροσκοπική αφαίρεση ιστού διαταράσσει σημαντικά τη συνέχεια των αγγείων και της αιμάτωσης, καταστρέφει το κολλαγόνο, αδυνατίζει την ελαστική στήριξη του δέρματος, αυξάνει της ουλοποίηση, μειώνει της οξυγόνωση και καθυστερεί την επούλωση.

Αντίθετα, η απλή τομή (incision) από μια μικροσκοπική chisel blade προκαλεί σαφώς μικρότερη βλάβη από την εκτομή ιστού (excision) από τη χρήση στρογγυλών ή ελλειψοειδών micropunches ή βελόνων 18G ή 19G ενώ ακόμα μεγαλύτερη είναι η βλάβη που δημιουργείται από τη χρήση Laser, που ευτυχώς δεν χρησιμοποιείται πλέον στη μεταμόσχευση μαλλιών.

Προβλήματα από τη χρήση ακατάλληλων εργαλείων

Η χρήση ακατάλληλων εργαλείων έχει ώς αποτέλεσμα τα μοσχεύματα που τοποθετούνται να «πετάγονται» (popping) από τις υποδοχές από βελόνη πιο εύκολα, καθότι δεν υπάρχει το ανώτερο κομμάτι της επιδερμίδας που θα συγκρατήσει το μόσχευμα στη θέση του ενάντια στην «πιεστική» δράση της ελαστικότητας της λήπτριας περιοχής.

Η αναγκαστική επανατοποθέτηση του μοσχεύματος είναι τις περισσότερες φορές τραυματική και υποβάλλει το μόσχευμα σε επιπλέον χειρισμούς από τους οποίους ενίοτε δεν επιζεί προκειμένου να αναπτυχθεί. Με τη χρήση βελόνων αφαιρείται τμήμα δέρματος και η επαφή μοσχεύματος και τοιχωμάτων της υποδοχής δεν είναι τέλεια, η οξυγόνωση δεν είναι ιδανική και η δημιουργία ουλώδους ιστού μεταξύ τοιχωμάτων-μοσχεύματος είναι εκτενέστερη.

Το αποτέλεσμα είναι η λήπτρια περιοχή να μην μπορεί να «σηκώσει» τον ίδιο αριθμό μοσχευμάτων σε μία συνεδρία, επειδή τα μοσχεύματα τείνουν να αποβάλλονται από την οπή (popping) και να «κολυμπάνε» (floating) μέσα σε αυτή. Επίσης, η μετεγχειρητική ανάπτυξη τείνει να είναι υποδεέστερη, καθώς ο επιπλέον ουλώδης ιστός είναι ανάγγειος και μειώνεται η συνολική αιμάτωση ανά μονάδα όγκου δέρματος. Κατά συνέπεια, το αισθητικό αποτέλεσμα είναι συχνά υποδεέστερο του αναμενόμενου. Τέλος, η δημιουργία μετεγχειρητικών μικρο-εσχαρών (crusting) είναι εντονότερη με τη χρήση βελόνων και η επούλωση αργότερη.

Εντούτοις, μία λεπτομέρεια που αξίζει να γνωρίζει κανείς είναι πως αν η βελόνα εισέλθει μέχρι το σημείο που τελειώνει το «φάλτσο» και όχι μέχρι και το στρογγυλό τμήμα, η υποδοχή έχει τελικά ημισεληνοειδές σχήμα και η βελόνα δεν δρα ως micropunch. Όμως δεν είναι εύκολο κανείς να διατηρήσει σε χιλιάδες υποδοχές τόσο μεγάλη ακρίβεια και επαναληψιμότητα στις κινήσεις. Παρά τα σημαντικά μειονεκτήματά τους, πρέπει να αναγνωρίσει κανείς πως υπάρχουν ενδείξεις για χρήση βελόνων για τη δημιουργία υποδοχών, όπως για τα πολύ μεγάλα FUs ή για κατσαρά μαλλιά. Η ομάδα των Yamamoto et al. αναφέρει δεκάμηνη επιβίωση 102,2% με τη χρήση micropunches, σε σύγκριση με 98,9% με τη χρήση microslits σε ασθενείς με κατσαρά μαλλιά. Ευρηματικές λύσεις έχουν δοθεί για τη συνέχιση της χρήσης βελόνων στη μεταμόσχευση μαλλιών, όπως η χρήση βελόνας επισκληρύδιας αναισθησίας, που αναφέρεται πως λόγω της γωνίας που έχει στην άκρη της, δημιουργεί υποδοχή που αποτρέπει το popping.Ο συγγραφέας προτείνει ανεπιφύλακτα τη χρήση micro-blades.

ΣΥΝΟΨΗ:

Ο σεβασμός των ιστών πρέπει να αποτελεί τη βασική προτεραιότητα του χειρουργού και η ελαχιστοποίηση του τραυματισμού των αγγείων και νεύρων στη λήπτρια περιοχή δεν μπορεί να υπερτονιστεί.

Η κάθε υποδοχή είναι μεν μικροσκοπική όταν όμως κανείς αθροίσει τη συνολική ιατρογενή βλάβη από χιλιάδες υποδοχές αντιλαμβάνεται πως μικρές διαφορές στην τεχνική ή στα εργαλεία αθροίζονται σε μεγάλη διαφορά στη συνολική βλάβη.

Πλέον, η χρήση αναλώσιμων custom-made μικρο-λεπίδων είναι η προτεινόμενη τεχνική για τη δημιουργία υποδοχών στη λήπτρια περιοχή αφού προσφέρουν μικρότερη βλάβη, υψηλότερη επιβίωση μοσχευμάτων και ανώτερα αισθητικά αποτελέσματα από την παλαιότερη χρήση βελόνων.