Punch grafts: μια ξεπερασμένη τεχνική

Η τεχνική punch grafts αποτελεί μια απαρχαιωμένη μέθοδο αντιμετώπισης της αραίωσης και της τριχόπτωσης.

Punch Grafts: Βασικές έννοιες που πρέπει να γνωρίζετε

• Η τεχνική που καθιέρωσε ο Orentreich ονομάστηκε «punch graft technique» και βασίζονταν στην αφαίρεση κυλινδρικών μοσχευμάτων διαμέτρου 4mm. Η δότρια περιοχή έκλεινε κατά 2ο σκοπό και στη λήπτρια περιοχή αφαιρούνταν τμήματα τριχωτού 3,5mm προκειμένου να φιλοξενήσουν τα punch grafts

• Τα μειονεκτήματα της μεθόδου αυτής ήταν πολλά αλλά οι απεγνωσμένοι ασθενείς με τριχόπτωση αναγκαστικά τα υπέμεναν και καθότι η μέθοδος αυτή προτάθηκε από τον Orentreich, του οποίου η επιστημονική υπόσταση ήταν μνημειώδης, η εφαρμογή της συνεχίστηκε για 3 δεκαετίες, χωρίς να αμφισβητηθεί ουσιαστικά

• Τα αποτελέσματα στη λήπτρια περιοχή ήταν αφύσικα, τα μαλλιά εκφύονταν σε τούφες (doll’s hair), το τριχωτό δεν ήταν λείο (cobblestoning) οι απώλειες κατά τη μεταφορά ήταν >50%, οι υποδοχές αφαιρούσαν χρήσιμα τριχοθυλάκια της λήπτριας περιοχής και τα μαλλιά ήταν αδύνατον να χτενιστούν με σωστή φορά
• Η δότρια περιοχή παρέμενε ανεπανόρθωτα τραυματισμένη με εικόνα «πυροβολισμού από καραμπίνα», υπήρχαν σημαντικά μετεγχειρητικά προβλήματα και επιπλοκές, άσκοπη καταστροφή παρακείμενων τριχοθυλακίων που κατέληγε σε εξάντληση της δότριας περιοχής από μοσχεύματα πολύ πριν ολοκληρωθούν τα απαραίτητα αισθητικά αποτελέσματα της μεταμόσχευσης μαλλιών
• Όλοι σχεδόν οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αυτή την τεχνική (>1.000.000) σήμερα χρησιμοποιούν περούκα και αναζητούν επιδιορθωτική μεταμόσχευση μαλλιών που ευτυχώς τις περισσότερες φορές μπορεί να είναι επιτυχημένη και να αποκαταστήσει μια φυσική εικόνα στο τριχωτό, έστω και αραιή.

Στα αρχικά πειράματα του Orentreich, η μεταφορά των τριχοθυλακίων απαιτούσε την αφαίρεση κυλινδρικών μοσχευμάτων από την ινιακή περιοχή με χρήση trochars διαμέτρου 6-12mm που μεταφέρονταν σε αντίστοιχης διαμέτρου κυλινδρικές υποδοχές στη λήπτρια περιοχή. Σε αυτά τα τεράστια μοσχεύματα παρατηρήθηκε αρχικά απώλεια τριχοθυλακίων στο κέντρο τους, καθότι το Ο₂ δεν μπορούσε να διηθήσει την απόσταση από την περιφέρεια του μοσχεύματος μέχρι το κέντρο του. Αποτέλεσμα ήταν η εικόνα «donut», δηλαδή κυλινδρικά μοσχεύματα με τριχοφυΐα στην περιφέρεια και χωρίς τρίχες στο μέσον, λόγω της κεντρικής ιστικής ανοξίας. Προκειμένου να αποφευχθεί το φαινόμενο αυτό, ήταν απαραίτητο η διάμετρος των μοσχευμάτων να είναι μικρότερη. Ταυτόχρονα, όμως, η εσφαλμένη εντύπωση –όπως θα δούμε παρακάτω – ότι μικραίνοντας τα punch μοσχεύματα δε μεταμοσχεύεται ικανοποιητική «επιφάνεια με τριχοθυλάκια» ώστε να καθιστά την επέμβαση αισθητικά «συμφέρουσα» για τον ασθενή, έδρασε ανασταλτικά στην οφθαλμοφανή ανάγκη να ελαττωθεί η διάμετρος των μοσχευμάτων.

Τελικά, έπειτα από πολλούς πειραματισμούς, καθιερώθηκε το punch μόσχευμα διαμέτρου 4mm. Κάποιοι δικαιολόγησαν πως η χρήση μοσχευμάτων 5mm συνέχιζε να εμφανίζει το φαινόμενο «donut», ενώ η χρήση μοσχευμάτων 4,5mm προκαλούσε μεγαλύτερη «σπατάλη» της δότριας περιοχής λόγω της απαραίτητης απόστασης μεταξύ των μοσχευμάτων που λαμβάνονταν. Όμως στην πραγματικότητα, η τελική απόφαση για την καθιέρωση της χρήσης του punch 4mm βασίστηκε σε οικονομο-τεχνικούς παρά σε ουσιαστικά ιατρικούς λόγους. Ο βασικός λόγος επιλογής αυτού του μεγέθους punch ήταν πως μπορούσε να χρησιμοποιηθεί ένα συνηθισμένο εργαλείο δερματολογικής βιοψίας στη μεταμόσχευση μαλλιών, γεγονός που περιόριζε το κόστος των επεμβάσεων punch graft στο ελάχιστο.

Η τεχνική punch graft αποτέλεσε για δεκαετίες την πιο δημοφιλή μέθοδο για μεταμόσχευση μαλλιών και υπολογίζεται πως >1 εκ. άτομα με τριχόπτωση υποβλήθηκαν μέχρι το 1993 στην τεχνική punch graft, χρονιά-ορόσημο κατά την οποία ουσιαστικά εγκαταλείφθηκε ως τεχνική μεταμόσχευσης μαλλιών. Δυστυχώς, οι περισσότεροι από αυτούς τους ασθενείς αναγκάζονται σήμερα να φοράνε περούκα προκειμένου να καλύψουν τα αντιαισθητικά αποτελέσματα της μεθόδου, που δικαιολόγησε στην κοινωνική συνείδηση τον όρο «Βιομηχανία Μαλλιών» (Hair Transplantation Industry). Η τεχνική που χρησιμοποιήθηκε από τον Orentreich και τους δεκάδες Δερματολόγους, τους οποίους δίδαξε με απαράμιλλο συναδελφικό ενδιαφέρον ήταν η λεγόμενη «ανοιχτή μέθοδος» (open donor method). Στη μέθοδο αυτή με τη χρήση ενός trochar, λαμβάνονταν από την ινιακή περιοχή ένα punch μόσχευμα διαμέτρου 4mm. Το trochar αργότερα αντικαταστάθηκε για λόγους ταχύτητας από ηλεκτρικό «τρυπάνι», παρόμοιο με το κοινό ηλεκτρικό τρυπάνι, με περιστρεφόμενη άκρη από ατσάλι και αργότερα από carbon-steel.

Με τη χρήση ενός άλλου trochar με διάμετρο 3,5-3,75mm, ο χειρουργός δημιουργούσε στη λήπτρια περιοχή μια υποδοχή, αφαιρώντας δέρμα τριχωτού με τριχόπτωση. Η χρήση μικρότερου trochar στη λήπτρια περιοχή εφαρμόσθηκε έπειτα από την παρατήρηση ότι τα μοσχεύματα μετά την εξαγωγή τους από το τριχωτό, τείνουν να συστέλλονται λόγω ίνωσης, ενώ τα δερματικά ελλείμματα/υποδοχές στη λήπτρια περιοχή τείνουν να διαστέλλονται λόγω της διαταραχής της ελαστικότητας. Το μόσχευμα τοποθετούνταν μέσα στη λήπτρια υποδοχή και η επούλωση τόσο της δότριας όσο και της λήπτριας περιοχής γινόταν κατά 2ο σκοπό, χωρίς συρραφή.

Τα μειονεκτήματα της μεθόδου αυτής ήταν πολλά και χωρίς αμφισβήτηση ήταν περισσότερα από τα πλεονεκτήματα. Το γεγονός, όμως, ότι η μέθοδος αυτή προτάθηκε και καθιερώθηκε από τον Orentreich, του οποίου η επιστημονική υπόσταση ήταν μνημειώδης στον τομέα της Δερματολογίας (του «καταλογίζονται» πρωτοποριακές ανακαλύψεις στη χρήση των ενέσιμων κορτικοστεροειδών, στη χρήση ενέσιμης σιλικόνης, στην ορμονοθεραπεία των αλωπεκιών κ.α.), πιθανόν να ευθύνεται για τη μακροχρόνια χρήση των 4mm punch grafts για δεκαετίες, παρά τα εμφανή μειονεκτήματα.

Τα κυριότερα μειονεκτήματα της μεθόδου punch graft ήταν τα παρακάτω:

• Η τεχνική αυτή κατέληγε στην αισθητική εικόνα μαλλιών δίκην κεφαλιού κούκλας (doll’s hair) στο hairline, δηλαδή τα μαλλιά εμφανίζονταν να εκφύονται από το τριχωτό με τη μορφή μικρών δεματίων (τούφες). Το αισθητικό αποτέλεσμα ήταν εντελώς αφύσικο και ουσιαστικά στιγμάτιζε αισθητικά τον ασθενή, καθώς η εικόνα του τριχωτού που εμφανιζόταν με πυκνή τριχοφυΐα στην περιοχή των μοσχευμάτων και εντελώς άδειο στα σημεία ανάμεσα στα μοσχεύματα, σε τίποτα δε θύμιζε φυσική εικόνα τριχοφυΐας. Ταυτόχρονα, το γεγονός ότι ορισμένοι άπειροι χειρουργοί δεν ευθυγράμμιζαν τα μοσχεύματα ώστε η κατεύθυνση των τριχών να είναι πρόσθια, είχε ως αποτέλεσμα οι «τούφες» των μαλλιών να φυτρώνουν προς ανεξάρτητες κατευθύνσεις και να είναι αδύνατο να χτενιστούν τα μαλλιά. Αντίθετα, στην κορυφή, τα punch grafts υπό ιδανικές συνθήκες έδιναν ικανοποιητικά αποτελέσματα πυκνότητας, αλλά όχι φυσικότητας, καθότι δεν μπορούσαν να αντιγράψουν το φυσιολογικό στροβιλισμό των μαλλιών στην κορυφή (vertex) που αποτελεί κληρονομούμενο χαρακτηριστικό.

• Η εικόνα «τούφας» (plugginess) οφειλόταν και σε μια επιπλέον αιτία. Το μόσχευμα είχε πυκνότητα ίση με την πυκνότητα της δότριας περιοχής. Μετά την εμφύτευση και κατά τη φυσιολογική επούλωση κατά 1ο σκοπό, προκαλείτο συστολή του μοσχεύματος λόγω της περιφερικής ουλοποίησης, με αποτέλεσμα τα τριχοθυλάκια εντός του μοσχεύματος να έρχονται ακόμα κοντύτερα μεταξύ τους και να δημιουργείται πυκνότητα ακόμα μεγαλύτερη από τη φυσιολογική, δίνοντας την εικόνα δίκην «σπαρτών καλαμποκιού» (cornrow) στο hairline.

• Κατά τη λήψη των μοσχευμάτων από την ινιακή περιοχή, η θερμότητα και η τάση που δημιουργούσε το περιστρεφόμενο ηλεκτρικό trochar προκαλούσε θερμική βλάβη και καταστροφή τριχοθυλακίων τόσο στα μοσχεύματα όσο και στο παρακείμενο τριχωτό, ενώ αντίστοιχα προβλήματα εμφανίζονταν και στη λήπτρια περιοχή κατά τη δημιουργία των υποδοχών. Εντούτοις, η ανάγκη για ολοένα και μεγαλύτερη ταχύτητα στην ολοκλήρωση των επεμβάσεων οδήγησε κάποιους «διάσημους» χειρουργούς όχι μόνο στο να υιοθετήσουν τα ηλεκτρικά trohar, αλλά ακόμα και να πατεντάρουν την κατασκευή τους για χρήση στη μεταμόσχευση μαλλιών. Ευτυχώς, η χρήση αυτών των τρυπανιών εγκαταλείφθηκε στα μέσα της δεκαετίας του ’80, όταν αποδείχθηκε πως ο HIV μεταδίδεται και με το αίμα, αφού τα σταγονίδια αίματος που κυριολεκτικά πετάγονταν παντού μέσα στο χειρουργείο, έκαναν τη χρήση των ηλεκτρικών τρυπανιών εξαιρετικά επικίνδυνη.

• Επειδή τα τριχοθυλάκια στη δότρια περιοχή εκφύονται από το τριχωτό σε οξεία γωνία, η λήψη των μοσχευμάτων έπρεπε να γίνεται με το trochar σε πλήρη παραλληλία με τη γωνία που αναδύονταν οι τρίχες από το δέρμα. Η παραμικρή απόκλιση οδηγούσε σε τεράστιες απώλειες τριχοθυλακίων λόγω διάτμησής τους, με αποτέλεσμα ακόμα μικρότερη πυκνότητα στη λήπτρια περιοχή. Προκειμένου να αποφευχθεί το φαινόμενο αυτό, γινόταν ένεση φυσιολογικού ορού στη δότρια περιοχή προκειμένου να προκληθεί οίδημα (tumescence), οι τρίχες να έρθουν σε σχεδόν ορθή γωνία με το τριχωτό, τεχνική που χρησιμοποιείται ακόμα και σήμερα. Το πόσο καταστροφική για τα τριχοθυλάκια ήταν η απόκλιση από την «τέλεια» τεχνική μπορεί να αποδειχθεί με απλή αριθμητική και βασική Γεωμετρία. Το κάθε μόσχευμα με διάμετρο 4mm είχε επιφάνεια 12,56cm² (Ε=πr²=3,14 x (2)2mm=12,56) και με μέση πυκνότητα στη δότρια περιοχή 223±4 τρίχες/cm² περιείχε περίπου 26-28 τρίχες. Ακόμα και με τέλεια χειρουργική τεχνική, όμως, από τις 26-28 τρίχες που αρχικά είχε το κάθε μόσχευμα, μετά την αρχική μετεγχειρητική απόπτωση των τριχών, σπανίως θα εμφανίζονταν μετά από διάστημα 3 μηνών παραπάνω από 10-12 τρίχες ανά μόσχευμα, αν και έχουν αναφερθεί περιπτώσεις υψηλότατης επιβίωσης τριχοθυλακίων >90%, που αποτελούσαν όμως την εξαίρεση. Συνεπώς, τις περισσότερες φορές, τουλάχιστον το 50-60% των τριχοθυλακίων που είχαν μεταμοσχευθεί δεν θα επιβίωναν από τη διαδικασία. Το ενδιαφέρον, όμως, είναι πως όταν η επέμβαση εκτελούνταν άριστα και η επιβίωση ήταν υψηλή, το αποτέλεσμα ήταν αφύσικα πυκνό, ενώ στα περιστατικά με χαμηλή επιβίωση μοσχευμάτων, η τελική εικόνα ήταν πιο «απαλή» και πιο φυσική. Ο Bernstein ονόμασε αυτό το φαινόμενο «the punch graft paradox».

• Το γεγονός ότι τα μοσχεύματα λαμβάνονταν με την ανοιχτή μέθοδο και τα τραύματα στη δότρια περιοχή αφήνονταν να κλείσουν κατά 2^ο σκοπό, προκαλούσε πολλά μετεγχειρητικά προβλήματα και επιπλοκές, που ενίοτε εμφανίζονται ακόμα και 20 χρόνια αργότερα. Τα τραύματα επουλώνονταν με μεγάλη καθυστέρηση, η ουλοποίηση προκαλούσε ρίκνωση του γειτονικού δέρματος, με αποτέλεσμα η μετέπειτα λήψη επιπλέον μοσχευμάτων να είναι αδύνατη χωρίς άσκοπη καταστροφή παρακείμενων τριχοθυλακίων, καθότι αυτά εξέρχονταν πλέον σε αφύσικες γωνίες από το τριχωτό. Ο μετεγχειρητικός πόνος ήταν έντονος, οι μολύνσεις και η δημιουργία κυστών από είσφρηση τριχών στα τραύματα ήταν συχνά φαινόμενα38, ενώ οι υπερτροφικές ουλές από τα μοσχεύματα ήταν εμφανείς, ειδικά όταν τα μαλλιά ήταν βρεγμένα, δίνοντας το φαινόμενο «see-through» στη δότρια περιοχή. Οι επιπλοκές από την τεχνική αυτή ήταν ενίοτε και σοβαρές, όπως η δημιουργία ανευρυσμάτων, ψευδοανευρυσμάτων και αρτηριοφλεβικών συριγγίων στα αγγεία του τριχωτού τόσο της δότριας όσο και της λήπτριας περιοχής. Ευτυχώς οι σοβαρές αυτές επιπλοκές έχουν αναφερθεί σπάνια στη βιβλιογραφία.

• Η εξαγωγή των μοσχευμάτων και η επούλωση κατά 2^ο σκοπό άφηνε στη δότρια την εικόνα «πυροβολισμού από καραμπίνα», δηλαδή την εικόνα με τις μικρές στρογγυλές ουλές που έμοιαζαν σαν να είχαν προκληθεί από σκάγια.

• Τα τραύματα που είχαν δημιουργηθεί στη δότρια και στη λήπτρια περιοχή ήταν τόσο εκτενή ώστε δεν επέτρεπαν τη μεταμόσχευση περισσότερων από 40-50 punch μοσχευμάτων σε μία συνεδρία. Ο απαραίτητος χρόνος για την επούλωση και των δύο περιοχών παρέτεινε το χρόνο μεταξύ επόμενων συνεδριών τουλάχιστον στους 12 μήνες. Τα βραχυπρόθεσμα οφέλη της επέμβασης ήταν μικρά, καθότι η μία συνεδρία δεν αρκούσε για την κάλυψη των περιοχών με τριχόπτωση. Οι απαραίτητες συνεδρίες για την ολοκλήρωση του αποτελέσματος ήταν τουλάχιστον 4 και τα μοσχεύματα έπρεπε να τοποθετηθούν με συγκεκριμένη διάταξη σε κάθε συνεδρία, με την ελπίδα πως το αποτέλεσμα θα μπορούσε κάποτε να χαρακτηριστεί …φυσικό.

• Το σημαντικότερο μειονέκτημα της μεθόδου αυτής ήταν η εξάντληση της δότριας περιοχής από μοσχεύματα πολύ πριν ολοκληρωθούν τα απαραίτητα αισθητικά αποτελέσματα της μεταμόσχευσης μαλλιών. Αυτό συνέβαινε διότι η τεχνική punch graft βασιζόταν σε μια μαθηματικά αδύνατη υπόθεση: την κάλυψη μια εκτενούς και άδειας από τριχοθυλάκια περιοχής (λήπτρια περιοχή), χρησιμοποιώντας μοσχεύματα από μια σαφώς μικρότερη περιοχή και διατηρώντας αναγκαστικά την ίδια πυκνότητα. Συγκεκριμένα, η ασφαλής δότρια ζώνη δεν υπερβαίνει το 25% της επιφάνειας του τριχωτού. Επειδή δεν πρέπει να ληφθεί περισσότερο από το 50% της επιφάνειας της δότριας περιοχής πριν αυτή αρχίσει να δείχνει αραιή, η δότρια επιφάνεια που μπορεί να μεταμοσχευτεί καταλαμβάνει το 12,5% του τριχωτού και η άδεια περιοχή σε ένα άτομο που βρίσκεται σε στάδιο VII καταλαμβάνει επιφάνεια 75% της συνολικής του τριχωτού. Η προσδοκία να καλυφθεί μια επιφάνεια από μια άλλη 6 φορές μικρότερη ήταν, όμως, τουλάχιστον παράλογη. Ο χειρουργός είχε να διαλέξει μεταξύ δύο επιλογών: την κάλυψη μεγαλύτερης επιφάνειας με το «φαινόμενο της κούκλας» σε ολόκληρη την επιφάνεια ή την πολύ πυκνή κάλυψη μιας μικρής επιφάνειας που λόγω της πυκνής διάταξης των μοσχευμάτων δεν θα έδινε την εικόνα «κούκλας», αλλά θα άφηνε όλες τις άλλες περιοχές εντελώς ακάλυπτες.

• Η λήψη των μοσχευμάτων γινόταν με ελάχιστη απόσταση μεταξύ των μοσχευμάτων 1-2mm, ενώ πολλοί χειρουργοί άφηναν «νησίδες» 5-8mm, με αποτέλεσμα να υπάρχει ακόμα μεγαλύτερη απώλεια τριχοθυλακίων. Τα τριχοθυλάκια που βρίσκονταν στις δερματικές νησίδες-γέφυρες ανάμεσα στα πρώτα μοσχεύματα δεν μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν σε μετέπειτα συνεδρίες λόγω της ίνωσης που είχε διαταράξει τη φορά των τριχών, ενώ αποτελούσαν και την «κάλυψη» των ουλών από τη λήψη των μοσχευμάτων. Αυτές οι νησίδες τριχωτού, πλάτους 1-2mm, που περιείχαν >40-50% των συνολικών μοσχευμάτων της δότριας περιοχής, δηλαδή τα μισά τριχοθυλάκια από αυτά που θα μπορούσαν να μεταμοσχευτούν, παρέμεναν στη δότρια περιοχή ανεκμετάλλευτα, ενώ όταν τα νησίδια είχαν πλάτος 3mm τότε μόλις το 25% των τριχών περιέχονταν στα punch μοσχεύματα. Για να γίνει πιο εύκολα αντιληπτό, έστω ότι ένα punch graft 4mm βρισκόταν μέσα σε ένα θεωρητικό τετράγωνο χώρο πλάτους και μήκους 5mm, έμεναν από 0,5mm σε κάθε πλευρά. Η επιφάνεια του κυλινδρικού μοσχεύματος ήταν Ε=πr² (r=2mm), δηλαδή 3,14×22=12,56mm², ενώ η επιφάνεια του τετραγώνου ήταν RxR=5×5=25mm², δηλαδή για κάθε 12,56mm² που μεταμοσχεύονταν, περίπου άλλα 12,44mm² επιφάνεια τριχωτού παρέμενε πίσω στη δότρια περιοχή.

• Η γωνία με την οποία εμφυτεύονταν τα punch grafts στο hairline ήταν κάθετη στο δέρμα, καθότι δεν μπορούσε να αντιγραφεί η οξεία πρόσθια γωνία έκφυσης του φυσικού hairline. Ο λόγος ήταν ότι τα μεγάλα αυτά μοσχεύματα υποχρεωτικά επουλώνονταν σε διαφορετικό ύψος όταν τοποθετούνταν σε οξεία γωνία με το δέρμα, με αποτέλεσμα το οπίσθιο μέρος του μοσχεύματος να εξέχει από το δέρμα και το εμπρόσθιο να εισβάλει στο δέρμα δίνοντας εικόνα «δίκην πλακόστρωτου» (cobblestoning).

• Τα μοσχεύματα στη λήπτρια περιοχή εμφάνιζαν, επίσης, υπέρχρωση τόσο του δέρματος στο punch μόσχευμα όσο και των τριχών εντός του μοσχεύματος, για άγνωστους λόγους.

Παρόλα τα οφθαλμοφανή και σημαντικά μειονεκτήματα της παραπάνω τεχνικής, η εφαρμογή της συνεχίστηκε για 3 δεκαετίες, χωρίς ουσιαστικά να αμφισβητηθεί, αν και κάποιοι «γενναίοι» χειρουργοί διαφώνησαν σε συνέδρια και συναντήσεις του Hair Transplant Forum International. Mε την πάροδο των ετών κάποιοι τολμηρότεροι χειρουργοί προσπάθησαν να πολεμήσουν το «κατεστημένο» και να πειραματιστούν με διάφορες τεχνικές προκειμένου το αισθητικό αποτέλεσμα να είναι φυσικότερο.

Το μη χείρον βέλτιστο

Η απλή μείωση της διαμέτρου του punch δεν ήταν πρακτική, καθότι προκαλούσε βλάβη σε αναλογικά περισσότερα τριχοθυλάκια από το punch μεγαλύτερης διαμέτρου, διότι τραυματίζονταν περισσότερα τριχοθυλάκια στη δότρια περιοχή, αφού περισσότερες οπές γίνονταν για την εξαγωγή των απαραίτητων μοσχευμάτων. O Pouteaux ήταν ο πρώτος που περιέγραψε τη χρήση punches με διάμετρο 1,5mm, 2mm και 2,5mm, αλλά η τεχνική του δεν έγινε δημοφιλής.

Αξιοσημείωτη ήταν η ριζοσπαστική αντιμετώπιση της πρόσθιας τριχόπτωσης με χρήση ευθέως ινιακού μοσχεύματος που δημοσιεύτηκε ήδη από το 1964 από τον Vallis και έμελλε να αποτελέσει μετά από 20 χρόνια την τεχνική «strip excision». Κάποιες προσπάθειες που έγιναν προκειμένου τα μοσχεύματα μετά τη λήψη τους να μειωθούν σε μέγεθος (διατομή του κυλινδρικού μοσχεύματος σε 2 ή 4 τμήματα) απέτυχαν παταγωδώς στην αρχή, καθότι ο περαιτέρω χειρισμός των ήδη τραυματισμένων από το trochar τριχοθυλακίων μείωνε περαιτέρω τον αριθμό των τριχοθυλακίων που επιζούσαν. Αργότερα, όταν έγινε αντιληπτό πως οι απρόσεκτοι χειρουργικοί χειρισμοί ήταν η αιτία της απώλειας των τριχοθυλακίων μετά την παρασκευή των μοσχευμάτων, η μέθοδος αυτή εφαρμόστηκε με αρκετή επιτυχία όσον αφορά το αισθητικό αποτέλεσμα της λήπτριας περιοχής, ενώ συνεδρίες 60-100x4mm αναφέρονται έως το 1984.

Η σημαντικότερη προσπάθεια για τη εξέλιξη της μεταμόσχευσης μαλλιών έγινε από τη στιγμή που κάποιοι χειρουργοί αποφάσισαν να συρράψουν τα δερματικά ελλείμματα των 4mm στη δότρια περιοχή.

Η προσπάθεια αυτή δεν στέφθηκε αμέσως με επιτυχία, καθότι το παρακείμενο δέρμα τεντωνόταν και άλλαζε η φορά των τριχών, με αποτέλεσμα η μετέπειτα προσπάθεια εξαγωγής μοσχευμάτων από την περιοχή να είναι από δύσκολη έως αδύνατη. Η ταυτόχρονη, όμως, ανάγκη να υπάρξει εκμετάλλευση και των νησιδίων ανάμεσα στα μοσχεύματα οδήγησε στην εξής, «δημιουργική» -για την εποχή, σκέψη: το κόψιμο της νησίδας που παρέμενε μετά την εξαγωγή των μοσχευμάτων και τη συρραφή των δύο οδοντωτών άκρων της.

Η τεχνική που περιλάμβανε το χειρουργικό κλείσιμο του τραύματος και την επούλωσή του σε 1ο σκοπό ονομάστηκε «double row parallel» αρχικά και αργότερα η εξέλιξή του ονομάστηκε «cluster technique». Η μέθοδος αυτή περιλάμβανε και την επιπλέον εξαγωγή μοσχευμάτων από τη νησίδα που εξαγόταν έως ότου να ληφθούν όλα τα τριχοθυλάκια που είχαν απομείνει από παλαιότερη λήψη μοσχευμάτων.

Μια παρόμοια μέθοδος που δοκιμάστηκε ήταν in situ η εξαγωγή των μοσχευμάτων σε παράλληλες σειρές χωρίς να αφήνονται γέφυρες μεταξύ των μοσχευμάτων, με αποτέλεσμα να υπάρχει μια ελάχιστη επικάλυψη (overlapping) των μοσχευμάτων και συνεπώς το τελικό σχήμα να μην είναι ακριβώς κυλινδρικό. Όμως, μετεγχειρητικά κατέληγε σε πιο φυσικό αισθητικό αποτέλεσμα στη λήπτρια περιοχή.

Μια ακόμα τροποποίηση που εφαρμόσθηκε ήταν η χρήση τετράγωνων μοσχευμάτων, των οποίων η λήψη γινόταν με χρήση χειροποίητου τετράγωνου trochar, με το πλεονέκτημα ότι το τετράγωνο μόσχευμα παρείχε 25% επιπλέον τριχοθυλάκια ανά μόσχευμα 4mm. Το γεγονός αυτό γίνεται κατανοητό αν ανατρέξει κανείς στη Γεωμετρία, καθότι η επιφάνεια ενός κύκλου με ακτίνα R ισούται με π Χ r²=3,14 Χ r², ενώ το αντίστοιχο εμβαδόν του τετραγώνου είναι Ε=Διάμετρος²=(2r)²=4r² (Διάμετρος=2r). Είναι εμφανής η διαφορά της απαραίτητης επιφάνειας της δότριας περιοχής όταν τα μοσχεύματα λαμβάνονται με την παραμονή νησιδίων ανάμεσα στα μοσχεύματα 69 και όταν ο ίδιος αριθμός μοσχευμάτων λαμβάνεται κατά σειρά και το τραύμα συρράπτεται. Δυστυχώς, όμως, και αυτή η τεχνική ήταν ιδιαίτερα επίπονη για τον ασθενή και η αισθητική εμφάνιση της λήπτριας περιοχής δε διέφερε από την εικόνα που έδιναν τα punch grafts.

Αυτές οι τροποποιήσεις στην κλασική τεχνική punch graft είχαν δύο σημαντικές συνέπειες:

• Η νησίδα που αφαιρούταν από τη δότρια περιοχή αποτελούσε ένα τμήμα ελεύθερου μοσχεύματος το οποίο κοβόταν σε μικρότερα τμήματα και κατόπιν τα τμήματα αυτά αποτελούσαν τα μοσχεύματα
• Σύμφωνα με τον Pierce (1979), αν η τομή γινόταν επιμελώς, από τη συρραφή των δύο άκρων προέκυπτε ουλή που ήταν αδιόρατη ακόμα και σε κοντινή παρατήρηση.

Με τις δύο αυτές ανακαλύψεις, ακόμα και ο τυχαίος, μη ειδικός παρατηρητής θα έθετε το ερώτημα της αναγκαιότητας των punch grafts. Γιατί, λοιπόν, να μην αποφύγει κανείς όλα τα μειονεκτήματα των punch grafts και απλά να αφαιρεί εξ αρχής μία λωρίδα τριχωτού από την ινιακή περιοχή, την οποία θα τέμνει σε μικρότερα κομμάτια και τα δυο άκρα να συρράφονται με ελάχιστη ουλοποίηση και επιπλοκές; Το εύλογο αυτό ερώτημα απαντήθηκε εμπράκτως, 30 χρόνια αργότερα καθώς η ανοικτή μέθοδος των punch grafts εγκαταλείφθηκε και αντικαταστάθηκε από τη μέθοδο της αφαίρεσης ενός ελλειπτικού μοσχεύματος (strip excision) και τη δημιουργία των minigrafts & micrografts από την περαιτέρω παρασκευή του μοσχεύματος αυτού. Ταυτόχρονα, πολλές αλλαγές και βελτιώσεις έγιναν και σε άλλα θέματα, όπως στα χειρουργικά εργαλεία, στο σχεδιασμό του hairline, στη διαχείριση της δότριας περιοχής κ.α.

Μέθοδος Punch Grafts: Γιατί όμως τόση ταλαιπωρία;

Δυστυχώς, η μεταμόσχευση μαλλιών στη Δύση άρχισε από τη λάθος …κατεύθυνση. Ενώ στη δεκαετία του ’60 ξεκινούσε η χρήση των punch grafts, ήδη από τη δεκαετία του ’40 στην Ιαπωνία γινόταν χρήση των micrografts, δηλαδή μοσχευμάτων με 1-4 τριχοθυλάκια. Αν στη Δύση είχαν «ενημερωθεί» νωρίτερα για την τεχνική αυτή, εκατομμύρια ασθενείς θα είχαν αποφύγει παραμορφωτικές επεμβάσεις.

Χρειάστηκε να περάσουν περισσότερο από δύο δεκαετίες μέχρι οι χειρουργοί στη Δύση να συνειδητοποιήσουν το εμφανές πλεονέκτημα των μικρότερων μοσχευμάτων και επιπλέον άλλη μία δεκαετία μέχρι να υιοθετηθεί εκτενώς η χρήση τους. Ήδη, όμως, στη δημοσίευσή του το 1943, ο Hajime Tamura είχε προειδοποιήσει: «Το μέγεθος του μοσχεύματος πρέπει να είναι όσο το δυνατό μικρότερο. Ο λόγος είναι ότι αν το μόσχευμα είναι μεγάλο σε μέγεθος, τα μαλλιά μεγαλώνουν με πολύ αφύσικη εμφάνιση». Δυστυχώς, όταν αποφάσισαν στη Δύση να «ξαναανακαλύψουν τον τροχό», το έκαναν με λάθος τρόπο! Αν κάποιος είχε δώσει περισσότερη σημασία στα λόγια των Ιαπώνων πρωτοπόρων της μεταμόσχευσης μαλλιών θα είχαν αποφευχθεί δεκαετίες διαφωνιών μεταξύ χειρουργών, αμέτρητα φτωχά αποτελέσματα στα κεφάλια των ασθενών και η ανεπανόρθωτη αμαύρωση ενός ολόκληρου τομέα της Ιατρικής επιστήμης.

Δυστυχώς, κάποιοι χειρουργοί ακόμα χρησιμοποιούν την απαρχαιωμένη μέθοδο των punch grafts, τουλάχιστον σε κάποια σημεία της λήπτριας περιοχής, για λόγους ευκολίας και ταχύτητας, μια πρακτική που στις μέρες μας είναι, όμως, εντελώς απαράδεκτη και κατακριτέα.

Έχω υποβληθεί σε punch grafts. Τι να κάνω;

Δυστυχώς, οι περισσότεροι από αυτούς τους ασθενείς αναγκάζονται σήμερα να φοράνε περούκα προκειμένου να καλύψουν τα απαράδεκτα αισθητικά αποτελέσματα της τεχνικής punch graft. Ακόμα όμως και για τους ελάχιστους ασθενείς που ήταν ικανοποιημένοι, είναι αξιοσημείωτο πως η ικανοποίηση των ασθενών για το ίδιο αισθητικό χειρουργικό αποτέλεσμα μεταβάλλεται με το χρόνο και τελικά εξαρτάται στενά από την υποκειμενική σύγκρισή του με το αποτέλεσμα άλλων ατόμων που υποβλήθηκαν στην ίδια η παρόμοια επέμβαση.

Μελέτη των Farber et al. σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση μαλλιών με punch grafts μεταξύ 1965-1972 ανέφερε πως το 80% αυτών ήταν >75% ικανοποιημένοι από το αποτέλεσμα της επέμβασήςτους. Αντίθετα, δημοσίευση των Adler et al. το 1999 που συνέκρινε την ικανοποίηση ασθενών που είχαν υποβληθεί σε παλιότερες ή νεότερες τεχνικές μεταμόσχευσης μαλλιών έδειξε σημαντικά μειωμένη ικανοποίηση των ασθενών που υποβλήθηκαν σε punch grafts. Οι ασθενείς αυτοί, παρατηρώντας τη φυσικότητα του αποτελέσματος των νέων τεχνικών μεταμόσχευσης μαλλιών, μετατόπισαν το «όριο του εφικτού» και πλέον οι απαιτήσεις τους αυξήθηκαν, καθιστώντας το παλαιότερα …ικανοποιητικό αποτέλεσμα, πλέον απαράδεκτο.

Σήμερα, που τα αισθητικά standards έχουν πλησιάσει το τέλειο, όλοι οι παλαιοί ασθενείς με punch grafts προσπαθούν να βρουν ένα αξιόπιστο χειρουργό μεταμόσχευσης μαλλιών να διορθώσει το παλαιότερα ανεκτό αποτέλεσμα, που σήμερα θεωρείται δικαιολογημένα απαράδεκτο, ακόμα και σε χώρες όπως η Ινδία.

Γράφει ο Dr. Κωνσταντίνος Αναστασάκης

0