Η επιλογή, διατομή και συρραφή της δότριας περιοχής κατά την μεταμόσχευση μαλλιών αποτελεί ένα ζήτημα που απασχολεί τους υποψήφιους για εμφύτευση μαλλιών με την τεχνική FUT. Διαβάστε όλα όσα πρέπει να γνωρίζετε για την τριχοφυτική σύγκλειση.
Συρραφή δότριας περιοχής: Βασικές έννοιες
- Κατά την αφαίρεση του strip μοσχεύματος από τη δότρια περιοχή, σκοπός είναι να ελαχιστοποιηθεί η βλάβη στους ιστούς και οι απώλειες τριχοθυλακίων και η προσεκτική χειρουργική τεχνική όπως και ευρηματικές ατραυματικές μέθοδοι είναι απαραίτητες
- Η συμπλησίαση του δερματικού ελλείμματος στη δότρια περιοχή γίνεται είτε με συρραφή με ράμμα ή με χρήση staples, ανάλογα με την προτίμηση του χειρουργού και τις ιδιαιτερότητες του περιστατικού
- Με σωστή χειρουργική τεχνική και μετεγχειρητική προσοχή από τον ασθενή, το εύρος της ουλής είναι 0,3-0,7mm και μέγιστη προσοχή πρέπει να δίνεται στην ελαχιστοποίηση των απωλειών τριχοθυλακίων εκατέρωθεν της τομής
- H τριχοφυτική σύγκλειση είναι μια εξελιγμένη τεχνική συρραφής της δότριας περιοχής με την οποία κατά την επούλωση της τομής, οι τρίχες εισβάλλουν και αναπτύσσονται εντός της ουλής και την καθιστούν αδιόρατη.
Η διαδικασία της αφαίρεσης ενός τμήματος τριχωτού από την ινιακή περιοχή προκαλεί μοιραία μερική ή πλήρη διάτμηση ενός αριθμού τριχοθυλακίων στα χείλη της κάθε τομής. Ο τραυματισμός αυτός έχει ως αποτέλεσμα είτε τη νέκρωσή τους in situ είτε, στην καλύτερη περίπτωση, τη φτωχή ανάπτυξή τους στη λήπτρια περιοχή.
Με τα χρόνια αποδείχθηκε πως το ποσοστό ιατρογενούς απώλειας τριχοθυλακίων και τραυματισμού σημαντικών αγγειακών και νευρικών κλάδων μπορεί να ελαχιστοποιηθεί με την κατάλληλη τεχνική. Ας δούμε τις λεπτομέρειες των τεχνικών αυτών:
- Γωνία τομής: Οι τρίχες εκφύονται από το τριχωτό σε οξεία γωνία, η οποία μάλιστα διαφέρει από περιοχή σε περιοχή του τριχωτού, ακόμα και κατά μήκος της ινιακής επιφάνειας του ίδιου ατόμου. Για να μειωθούν οι απώλειες τριχοθυλακίων, πρέπει το χειρουργικό νυστέρι, να εισέρχεται σε απόλυτη παραλληλία με τις τρίχες, ενώ ο χειρουργός πρέπει συνεχώς να ελέγχει τη φορά της τομής του και κατά πόσο παραμένει το νυστέρι παράλληλο προς τις τρίχες.
- Tumescent anesthesia: H ένεση μεγάλης ποσότητας αραιωμένου διαλύματος αναισθητικού και αγγειοσυσπαστικού προκαλεί υποδόρια τάση και ιατρογενές οίδημα. Πρόκληση προσωρινού ιατρογενούς οιδήματος διεγχειρητικά στη δότρια περιοχή προκαλεί προσωρινή απομάκρυνση και ανόρθωση (καθετοποίηση) των τριχών προκειμένου να αποφευχθεί ο τραυματισμός των παρακείμενων τριχοθυλακίων, υδραυλική αγγειοσύσπαση και μείωση της αιμορραγίας.
- Τύπος νυστεριού: Όπως έχει ήδη αναλυθεί σε προηγούμενη ενότητα, η χρήση single-bladed knife μειώνει την ακούσια διατομή τριχοθυλακίων στα άκρα της τομής σε 1- 2%, όταν με το multi-bladed knife με 3 λεπίδες είναι περίπου 15%.
- Βάθος τομής και άλλα εργαλεία: Το βάθος της τομής πρέπει να είναι ελάχιστο. Συγκεκριμένα, η πρόσφατες δημοσιεύσεις αναφέρουν τεχνικές που περιλαμβάνουν μόνο scoring της επιδερμίδας στο περίγραμμα του strip μοσχεύματος σε βάθος μόλις 1-2mm. Έπειτα, γίνεται διάταση των ιστών με ειδικά ατραυματικά εργαλεία μέχρι την αποκόλλησή του από την ινιακή περιοχή και την αφαίρεσή του.
O Sandoval πρώτος ανέφερε μια τέτοια τεχνική το 2005, αργότερα ο Haber εξέλιξε το εργαλείο Haber Spreader, ο Tykocinski ανέφερε τη χρήση αρχικά λαβίδας Mosquito και αργότερα του εργαλείου Intruder, ενώ έχει αναφερθεί και τεχνική με χρήση άγκιστρων Kleinert-Kuts 5” διαμέτρου 7mm.
Με συνδυασμό των παραπάνω τεχνικών, ο τραυματισμός των παρακείμενων τριχοθυλακίων μπορεί κυριολεκτικά να μηδενιστεί.
Συρραφή δότριας περιοχής κατά την εμφύτευση μαλλιών
Το κλείσιμο του δερματικού ελλείμματος που προκύπτει από την αφαίρεση του strip μοσχεύματος στην μεταμόσχευση μαλλιών FUT, γίνεται είτε με συρραφή με ράμμα ή με χρήση staples. Πριν τη συρραφή, συνήθως καυτηριάζονται τα αγγεία που αιμορραγούν, με συνηθέστερο το «αγγείο του Arsenault», που βρίσκεται στη μεσότητα της ινιακής περιοχής και ονομάστηκε από τον ομώνυμο χειρουργό της ομάδας του Unger που παρατήρησε τη μεγάλη συχνότητα με την οποία το αγγείο αυτό τέμνονταν κατά την ελλειψοειδή τομή. Σημαντικό είναι να θυμάται κανείς πως τα μεγάλα αγγεία συνοδεύονται και από αισθητικά νεύρα. Συνεπώς, η καυτηρίαση πρέπει να είναι συνετή.
Ράμμα ή staples στη δότρια περιοχή;
Αρκετοί χειρουργοί προτιμούν τη σύγκλειση του τραύματος με staples λόγω της ταχύτητας σύγκλεισης αλλά και επειδή η συγκεκριμένη τεχνική είναι πιο ατραυματική για τα ολόγυρα τριχοθυλάκια. Η χρήση staples παρέχει παρόμοια αποτελεσματικότητα στην ελαχιστοποίηση της ουλής με τα μη-απορροφήσιμα monofilaments ράμματα, είναι πιο ασφαλής για το προσωπικό, καθώς εξαλείφεται ο κίνδυνος από τρύπημα βελόνας. Αντίθετα με την κοινή αντίληψη, τα staples είναι τελικά και πιο οικονομικά όταν συνυπολογιστούν όλες οι παράμετροι.
Οι ασθενείς, όμως, συχνά διαμαρτύρονται ότι τα staples είναι άβολα, επίπονα κατά τη μετεγχειρητική περίοδο αλλά και κατά τη διαδικασία εξαγωγής τους και αντίθετα με τα απλά ράμματα, δεν επιτρέπουν στο χειρουργό να «κρίνει» κατά τη σύγκλειση την ακριβή τάση των χειλέων του τραύματος. Εντούτοις, καθότι είναι απολύτως αδρανή, μπορούν να παραμείνουν στο τριχωτό έως και 15-20 μέρες, μια εξαιρετικά «χρήσιμη» ιδιότητα σε περιστατικά με αυξημένη τάση στα χείλη της τομής, που απαιτούν μεγαλύτερη διάρκεια παραμονής των ραμμάτων.
Στη συρραφή με ράμμα χρησιμοποιείται κυρίως poliglecarpone 25, #5-0 ή #6-0, σε συνεχόμενη ραφή, με κοντινά και ρηχά ράμματα, προκειμένου να ελαχιστοποιούνται οι απώλειες τριχοθυλακίων από την πορεία της βελόνης και του ράμματος, αλλά και να κατανέμεται η τάση του τραύματος ομοιόμορφα. Η χρήση του συγκεκριμένου τύπου ράμματος έχει αποδειχθεί ότι παρουσιάζει τη μικρότερη ιστική αντίδραση σε σύγκριση με άλλους τύπους ραμμάτων, όπως vicril, chromic κ.α.
Άλλοι χειρουργοί προτιμούν να χρησιμοποιούν απορροφήσιμα ράμματα σε ασθενείς που κατοικούν μακριά από τον τόπο της επέμβασης και δεν μπορούν να επιστρέψουν για την αφαίρεση των ραμμάτων, καθώς τα νεότερα απορροφήσιμα monofilaments έχουν άριστη συμπεριφορά.
Διχογνωμία υπάρχει στο αν είναι απαραίτητη η συρραφή και των βαθύτερων ιστών προκειμένου να «στηριχθούν» τα επιφανειακά ράμματα και να αποφευχθεί η επιφανειακή τάση που μπορεί να οδηγήσει σε ευρύτερη ουλή. Συρραφή σε 2 επίπεδα προτείνεται όταν υπάρχει τάση στα άκρα της τομής, όταν αφαιρείται strip μόσχευμα με πλάτος >1cm και όταν η δότρια περιοχή έχει χειρουργηθεί στο παρελθόν.
Η μέθοδος που προτείνεται είναι αρχικά η ήπια υπόσκαψη (undermining) του τριχωτού για <10mm και στα δύο χείλη, κατόπιν η συρραφή του χορίου από τη μία πλευρά και της περιτονίας από την άλλη με απορροφήσιμο ράμμα Poliglactin 910 και τέλος η συρραφή του τραύματος. Με σωστή χειρουργική τεχνική και προεγχειρητική προετοιμασία, το εύρος της εναπομένουσας ουλής είναι 0,3- 0,7mm και η ουλή είναι κυριολεκτικά αδιόρατη εκτός αν κανείς ξέρει πού να κοιτάξει ή αν ο ασθενής κουρέψει πολύ κοντά τα μαλλιά του(<5mm).
Ο κάθε χειρουργός χρησιμοποιεί διαφορετική μέθοδο συρραφής της τομής και η τελική επιλογή εξαρτάται από την εκάστοτε περίπτωση και από παράγοντες όπως η χαλαρότητα (laxity) του τριχωτού, το εύρος του αφαιρεθέντος μοσχεύματος, η ύπαρξη παλαιότερων ουλών από strip excision ή ουλών από παλαιότερες επεμβάσεις σμίκρυνσης.
Γενικά, δεν υπάρχει «ιδανική» μέθοδος σύγκλεισης και όταν ο χειρουργός είναι γνώστης της χειρουργικής ανατομικής του τριχωτού και αποφεύγει χειρουργικές υπερβάσεις, μειώνονται σημαντικά οι πιθανότητες εμφάνισης επιπλοκών στη δότρια περιοχή. Εντούτοις, όλοι οι χειρουργοί θα αντιμετωπίσουν στην καριέρα τους κάποιο πολύ δύσκολο περιστατικό με ελάχιστη κινητικότητα τριχωτού, είτε λόγω προηγούμενων επεμβάσεων που έχουν αλλοιώσει την ελαστικότητά του είτε λόγω ιδιοσυγκρασιακών παραγόντων, συνδυασμός που μπορεί να φοβίσει και τον εμπειρότερο χειρουργό.
Παράπλευρες απώλειες κατά το κλείσιμο της δότριας περιοχής
Ανεξάρτητα από την τεχνική σύγκλισης και τη χειρουργική δεινότητα, κάθε φορά που συρράπτεται η δότρια περιοχή κάποια τριχοθυλάκια μοιραία καταστρέφονται. Ένας από τους λόγους είναι πως, αντίθετα με ό,τι πολλοί πιστεύουν, η διεγχειρητική τάση του τραύματος δεν είναι η τελική τάση του, αλλά η αρχή της… τάσης!
Συγκεκριμένα, τραύματα που έχουν συμπλησιαστεί με ελάχιστη τάση, μπορεί να αναπτύξουν σημαντικό οίδημα κατά τις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες, που να ασκήσει τελικά μεγάλη πίεση στα ράμματα και στους ιστούς. Σε μερικά άτομα, η ανάπτυξη οιδήματος είναι τόσο έντονη που μπορεί να προκαλέσει μέχρι και ελάττωση της άρδευσης του τριχωτού και να οδηγήσει σε ευρεία ουλή και απώλεια τριχοθυλακίων εκατέρωθεν των χείλεων της τομής. Προκειμένου να ελαχιστοποιηθούν αυτές οι απώλειες, συστήνονται τα παρακάτω βασικά guidelines:
- τα ράμματα να είναι πολύ επιφανειακά και πολύ κοντά στα χείλη της τομής
- να μη χρησιμοποιείται συνεχής ραφή ή υποδόρια mattress συρραφή, καθότι προκαλεί «στραγγαλισμό» των τριχοθυλακίων
- να χρησιμοποιείται η προηγούμενη ουλή, όταν υπάρχει, ως ανώτερο όριο της τομής, ώστε η βλάβη να περιορίζεται στη μία επιφάνεια, δηλαδή να μην αφαιρείται πλήρως η προηγούμενη ουλή, αλλά περίπου το ½ αυτής σε πάχος.
Τριχοφυτική σύγκλειση (Trichophytic Closure) της δότριας περιοχής
Στα αρχικά χρόνια της strip excision, μικρή σπουδαιότητα δινόταν στη μετεγχειρητική ουλή, καθότι οι χειρουργοί είχαν μεγαλύτερο ενδιαφέρον και «φιλοδοξία» να αφαιρέσουν όσο το δυνατόν περισσότερα μοσχεύματα. Τα τραύματα έκλειναν υπό τάση, οι ουλή ήταν συχνά ευρεία και οι ασθενείς δεν ήταν πάντοτε ικανοποιημένοι, αφού ακόμα και τα μακρύτερα μαλλιά στη δότρια περιοχή δεν μπορούσαν να καλύψουν πάντοτε την ευρεία αυτή ουλή.
Τα τελευταία χρόνια υπάρχει, όμως, συνεχώς αυξανόμενο ενδιαφέρον τόσο από τους ασθενείς όσο και από τους ιατρούς για όλο και πιο αισθητικά άρτιες μετεπεμβατικές ουλές στη δότρια περιοχή.
Πολλοί ασθενείς επιθυμούν να διατηρούν ένα κοντό κούρεμα για λόγους styling, αλλά και επειδή μειώνει την αντίθεση δέρματος-τριχών. Αντίστοιχα, οι χειρουργοί, γνωρίζοντας πλέον πως η ποιότητα της δουλειάς τους κρίνεται και από τη μετεγχειρητική ουλή, φροντίζουν να μην υποπίπτουν σε χειρουργικές υπερβάσεις. Κάποιοι μάλιστα έχουν υιοθετήσει τεχνικές συγκάλυψης της ουλής της δότριας περιοχής, όπως τη χρήση micro-tattoos ή τη μεταμόσχευση τριχοθυλακίων από άλλες περιοχές του σώματος, εντός της ουλής.
Η τεχνική της τριχοφυτικής σύγκλεισης υιοθετήθηκε ως μια χειρουργική τεχνική ελάχιστης παρέμβασης προκειμένου να μειωθεί ο μακροσκοπικός εντοπισμός της μετεγχειρητικής ουλής στη δότρια περιοχή. Η ιστορία της τριχοφυτικής σύγκλεισης ξεκινάει από παρόμοια τεχνική που πρότεινε ο Άγγλος ιατρός Simon Rosenbaum, αλλά ήταν οι Mayer & Fleming και οι Ramirez et al. που ουσιαστικά εισήγαγαν την τεχνική στη μεταμόσχευση μαλλιών. Εκτός από αυτούς, σχεδόν ταυτόχρονα το 2005, οι Marzola, ο Frechet και ο Rose δημοσίευσαν τη μέθοδό τους, με μικρές διαφορές μεταξύ των τριών τεχνικών.
Η τεχνική της τριχοφυτικής σύγκλεισης βασίζεται στην αφαίρεση της επιδερμικής γωνίας ενός εκ των χείλεων της τομής, συμπεριλαμβανομένου και ενός τμήματος του δικτυωτού χορίου, διατηρώντας, όμως, την ακεραιότητα του σμηγματογόνου αδένα και του bulge region.
Το ακέραιο χείλος της τομής επικαλύπτει το αφαιρεθέν και κατά την επούλωση της ουλής οι τρίχες εισβάλλουν και αναπτύσσονται εντός της ουλής. Με τον τρόπο αυτό, αν η ουλή είναι λεπτή, δεν θα είναι ορατή, καθότι δε διαταράσσεται η συνεχής εικόνα της τριχοφυΐας στην περιοχή.
Ανάλογα με το χειρουργό, αφαιρείται η γωνία είτε του άνω είτε του κάτω χείλους σε βάθος 0,5mm και πλάτος έως 2mm, με χαρακτηριστική στικτή αιμορραγία από το χείλος, που υποδηλώνει το σωστό βάθος. Επίσης, διάφοροι χειρουργοί έχουν εξελίξει εργαλεία που τους βοηθούν στην εκτομή της επιθηλιακής γωνίας ενώ παραλλαγές της τεχνικής χρησιμοποιούνται πλέον στη συρραφή τραυμάτων του προσώπου αλλά και σε επεμβάσεις της αισθητικής χειρουργικής. Η τεχνική της τριχοφυτικής σύγκλεισης προκαλεί μερικού πάχους τραύμα, που επουλώνεται με επανεπιθηλιοποίηση (reepithelialization) και συνεπώς απουσία ουλής, αντίθετα με το ολικού πάχους τραύμα που προκαλεί η τυπική strip τομή, που επουλώνεται με κοκκιοποίηση και συστολή (granulation and contraction).
Είναι όμως σαφές πως η τεχνική της τριχοφυτικής σύγκλεισης δεν υποκαθιστά την ανάγκη για μικρή τάση στα χείλη της τομής, ούτε την άριστη συμπλησίαση, ενώ απαιτείται εξαιρετική προσοχή στα τριχοθυλάκια που βρίσκονται στα χείλη της τομής.
Επίσης, όπως κάθε τεχνική, δεν είναι πανάκεια και δεν θα δώσει ιδανικά αποτελέσματα σε κάθε περιστατικό. Συγκεκριμένα, δεν βλέπουν οφέλη άτομα στα οποία, χωρίς να ευθύνεται ο χειρουργός, για ιδιοσυγκρασιακούς λόγους, η ουλή είναι τελικά ευρεία ή άτομα με χαμηλή πυκνότητα στη δότρια περιοχή.
Εντούτοις, η καλή χειρουργική τεχνική σε συνδυασμό με την τριχοφυτική σύγκλειση έχει ως τυπικό αποτέλεσμα μια αδιόρατη ουλή, ειδικότερα σε ασθενείς με έντονη χρωματική αντίθεση μεταξύ δέρματος-τριχών.
Τα μοναδικά μειονεκτήματα της τεχνικής είναι η πιθανή παράταση της φλεγμονώδους εξεργασίας στη «γραμμή επούλωσης», με ερύθημα, κνησμό και θυλακίτιδα στα σημεία εξόδου των τριχών, ενώ σε περιστατικά megasession, η «απώλεια» του 1mm από το strip μόσχευμα μειώνει τη συνολική συγκομιδή κατά ≈5%.
Τέλος, αν ο ασθενής πρόκειται να υποβληθεί και σε επιπλέον συνεδρίες μεταμόσχευσης μαλλιών, η τεχνική αυτή πρέπει να χρησιμοποιηθεί στην τελευταία συνεδρία μόνο.
Σύνοψη: Συρραφή Δότριας Περιοχής
Η συρραφή της δότριας περιοχής στην τεχνική FUT είναι ένα από τα κρίσιμα βήματα της μεταμόσχευσης μαλλιών και μόνο η άριστη τεχνική και επιμονή στη λεπτομέρεια θα προσφέρει καλά αποτελέσματα. Στη σύγχρονη μεταμόσχευση μαλλιών, η αδιόρατη ουλή αποτελεί δεδομένη απαίτηση των ασθενών και εκτός από την αποφυγή υπερβάσεων, την άριστη χειρουργική τεχνική και τη σωστή εκτίμηση των δυνατοτήτων της δότριας περιοχής, ο χειρουργός πρέπει να εφαρμόζει κάποια τεχνική τριχοφυτικής σύγκλισης προκειμένου να προσφέρει το βέλτιστο αποτέλεσμα.
Γράφει ο Δρ. Κωνσταντίνος Αναστασάκης
0
