Επιβίωση μοσχευμάτων κατά την μεταμόσχευση μαλλιών

Η επιβίωση μοσχευμάτων αποτελεί βασικό παράγοντα στην επιτυχία στην μεταμόσχευση μαλλιών. Διαβάστε όλα όσα πρέπει να γνωρίζετε.

Επιβίωση Μοσχευμάτων: Βασικές έννοιες

• Στη σύγχρονη μεταμόσχευση μαλλιών, οι συνεδρίες διαρκούν περισσότερο, τα μοσχεύματα παραμένουν για ώρες εκτός σώματος και υπόκεινται σε πολλές διαφορετικές πηγές μηχανικού και βιοχημικού stress (αφυδάτωση, μηχανικό τραύμα, κτλ.)
• Ευτυχώς έχουν επινοηθεί πολλές τεχνικές, παρεμβάσεις και τεχνικά μέσα που αντιμετωπίζουν όλους σχεδόν τους παράγοντες stress
• Η υψηλή τεχνογνωσία, η επιμονή στη λεπτομέρεια, η εστίαση (focus), η προσοχή και το ενδιαφέρον του χειρουργού και της ομάδος του είναι τα απαραίτητα στοιχεία για την υψηλή επιβίωση (>95-98%) των μοσχευμάτων.

Ο 2^ος χρόνος στη μεταμόσχευση μαλλιών είναι η τοποθέτηση των μοσχευμάτων στη λήπτρια περιοχή, που χωρίζεται στο χρόνο της δημιουργίας των υποδοχών και της αμιγούς τοποθέτησης των μοσχευμάτων στις υποδοχές. Πριν φτάσει κανείς όμως σε αυτούς τους χρόνους, θα πρέπει να έχει φροντίσει για τις βέλτιστες συνθήκες επιβίωσης των μοσχευμάτων πριν και κατά την εμφύτευση.

Επιβίωση μοσχευμάτων: Ζήτημα ζωής και θανάτου!

Όπως έχει ήδη αναφερθεί, στις τεχνικές FUT και FUE μεταμοσχεύονται αυστηρά FUs, όπως ακριβώς προκύπτουν από το strip μόσχευμα (FUT) ή από την απευθείας αφαίρεση από το τριχωτό (FUE). Τα FUs αυτά περιέχουν διαφορετικό αριθμό τριχοθυλακίων, από 1-4 τριχοθυλάκια, με ιδιαίτερα σπάνια την εμφάνιση FUs με 5 ή 6 τριχοθυλάκια.

Η εξέλιξη της μεταμόσχευσης μαλλιών και η εγκαθίδρυση της FUT τεχνικής, μείωσε σημαντικά το μέγεθος των μοσχευμάτων, αλλά ταυτόχρονα αύξησε εντυπωσιακά των αριθμό των μοσχευμάτων που μεταμοσχεύονται σε μια συνεδρία και αύξησε την πυκνότητα στη λήπτρια περιοχή σε επίπεδα αδιανόητα 10 χρόνια πριν. Οι χρόνοι των επεμβάσεων επιμηκύνθηκαν και πλέον κατά τη διεγχειρητική και μετεγχειρητική περίοδο, το κάθε μόσχευμα υποβάλλεται σε πολλές διαφορετικές πηγές μηχανικού και βιοχημικού stress, που η κάθε μια από μόνη της αρκεί για να μειώσει σημαντικά τις πιθανότητες επιβίωσής του.

Παράγοντες που επηρεάζουν τη συγκομιδή μοσχευμάτων

Προκειμένου να επιτευχθεί υψηλή πυκνότητα και κάλυψη με την τεχνική μεταμόσχευσης μαλλιών FUT είναι απαραίτητο να εξασφαλιστεί πρωτίστως η μέγιστη «συγκομιδή» (yield) από τη δότρια περιοχή.

Τα λάθη του παρελθόντος σε όλους τους τομείς της μεταμόσχευσης μαλλιών ήταν δραματικά και η απόκτηση γνώσης μέσα από την εμπειρία ήταν μια αργή και επίπονη διαδικασία. Οι παρακάτω προϋποθέσεις είναι απαραίτητες για την μεγιστοποίηση της συγκομιδής μοσχευμάτων:

• Χρήση μονού νυστεριού (single blade knife)
• Χρήση μεγέθυνσης και συνεχής οπτικός έλεγχος κατά τη δημιουργία της τομής στο τριχωτό
• Άριστα εκπαιδευμένο προσωπικό για την παρασκευή των μοσχευμάτων
• Χρήση μικροσκοπίου για την παρασκευή των μοσχευμάτων
• Παρασκευή μοσχευμάτων πάνω σε φωτισμένη επιφάνεια
• Διατήρηση των μοσχευμάτων στη μορφή των FUs
• Παρασκευή των FUs με τη διατήρηση ποσότητας ιστού ολόγυρά τους που δρα προστατευτικά για το τριχοθυλάκιο (chubby)
• Συντήρηση/αποθήκευση των μοσχευμάτων μέχρι την τοποθέτησή τους σε συνθήκες που ελαχιστοποιούν τις απώλειες λόγω ανοξίας ή αφυδάτωσης.

Αν οποιαδήποτε από αυτές τις προϋποθέσεις δεν τηρείται, δεν μπορεί να βασίζεται κανείς στα τεχνικά προτερήματα της FUT προκειμένου να έχει καλά αποτελέσματα. Είναι ανώφελο να εφαρμόζεται μια τέλεια τεχνική τοποθέτησης στη λήπτρια περιοχή, όταν το 30% των μοσχευμάτων έχει καταστραφεί λόγω χρήσης multi blade knife ή λόγω κακής τεχνικής των παρασκευαστών. Εντούτοις, δεν έχουν καν υιοθετήσει όλοι οι χειρουργοί τη χρήση μικροσκοπίου στην πρακτική τους και μάλιστα οι αντιρρήσεις μερικών ενάντια στην αυταπόδειχτη λογική των επιχειρημάτων υπέρ της χρήσης μικροσκοπίου αγγίζει τα όρια της «φοβίας», ειδικότερα όταν σημαντικότατες εκτενείς μελέτες έχουν αποδείξει την ανώτερη επιβίωση των FUs που δέχονται επεξεργασία υπό συνθήκες μεγέθυνσης.

Παράγοντες που επηρεάζουν την επιβίωση των μοσχευμάτων

Ας δούμε όμως πρώτα τι μπορεί να προκαλέσει μειωμένη ανάπτυξη των μοσχευμάτων από τη στιγμή που ολοκληρώνεται και η παρασκευή τους:

• Αφυδάτωση: Από τη στιγμή της αφαίρεσης του strip μοσχεύματος μέχρι την εισαγωγή του κάθε FU στην υποδοχή, το FU παραμένει κάτω από το έντονο χειρουργικό φως και μέσα σε κλιματιζόμενη/ξηρή/ζεστή ατμόσφαιρα. Επίσης, τα μικρότερα σε μέγεθος FU μοσχεύματα της τεχνικής FUT έχουν μικρότερο λόγο επιφάνειας/όγκου, με αποτέλεσμα να αφυδατώνονται ευκολότερα, ενώ λόγω μεγέθους, η δυσκολία στην εισαγωγή στην υποδοχή είναι μεγαλύτερη και παραμένουν στο «χέρι» του τεχνικού αρκετή ώρα μέχρι να έρθει η …σειρά τους να εισαχθούν στην υποδοχή. Μελέτες έχουν δείξει πως ακόμα και 3min εκτός του Petri dish είναι αρκετά για να μειωθεί σημαντικά η επιβίωση των FUs.

Μελέτη των Gandelman et al. έχει δείξει πως η αφυδάτωση έχει τις βαρύτερες αρνητικές συνέπειες για την επιβίωση των FUs από οποιαδήποτε άλλη παράμετρο.

• Μηχανικό τραύμα: Η εισαγωγή χιλιάδων μικροσκοπικών FUs σε αντίστοιχα μικροσκοπικές υποδοχές είναι τεχνικά εξαιρετικά απαιτητική και η πιθανότητα τραυματισμού των μοσχευμάτων είναι υψηλή. Όταν τα μοσχεύματα τοποθετούνται με την κλασική μέθοδο της χειρουργικής λαβίδας, είναι απαραίτητο να δίνεται τεράστια προσοχή στους χειρισμούς και στον τρόπο με τον οποίο χειρίζεται κανείς τα μοσχεύματα. Η χρήση ειδικών πολύ λεπτών λαβίδων (jewelers forceps) προκειμένου να τοποθετηθούν τα μοσχεύματα στις υποδοχές είναι η συχνότερη μέθοδος. Ο ενδεχόμενος τραυματισμός όμως του μοσχεύματος από την άκρη της λαβίδας μπορεί να είναι κυριολεκτικά συνθλιπτικός. Η μικροσκοπική επιφάνεια της άκρης της λαβίδας ασκεί τεράστια πίεση ανά μονάδα επιφάνειας, όπως αντίστοιχα έχει αποδειχθεί ότι η άκρη του τακουνιού της γόβας-στιλέτο μιας γυναίκας 60kg ασκεί περισσότερη πίεση/cm² από το πέλμα ενός ελέφαντα! Έχει μάλιστα αποδειχθεί ότι όσο μικρότερη η ποσότητα του ιστού ολόγυρα από το τριχοθυλάκιο, τόσο μεγαλύτερη η πιθανότητα να τραυματισθεί ανεπανόρθωτα το τριχοθυλάκιο κατά την τοποθέτησή του, ενώ τα μονότριχα FUs είναι κατά 40% πιο ευάλωτα από τα πολύτριχα FUs. Ο τραυματισμός μπορεί να συμβεί και από την πίεση του μοσχεύματος επί των τοιχωμάτων της υποδοχής, κυρίως από τεχνικούς με μικρή εμπειρία που αναγκάζονται να κάνουν πολλές προσπάθειες εισαγωγής του μοσχεύματος στην υποδοχή. H σημαντικότερη βλάβη γίνεται όταν το μόσχευμα συμπιέζεται στο βολβό ή στο bulge region. Συγκεκριμένα, ο Shapiro υπολογίζει πως το 90% των περιστατικών μειωμένης επιβίωσης οφείλεται σε τραυματισμό του μοσχεύματος από λάθος χειρισμούς.

• Διάρκεια εκτός σώματος (out of body time): με την καθιέρωση των megasessions, ακόμα και στις πιο έμπειρες χειρουργικές ομάδες, ο χρόνος που τα μοσχεύματα παραμένουν εκτός σώματος είναι ενίοτε >9h. Ο Limmer απέδειξε ήδη από το 1996 πως κάτω από λοιπές ιδανικές συνθήκες, για κάθε ώρα μετά τις 6 ώρες, μειώνεται η επιβίωση των μοσχευμάτων κατά 1%.

• Σύνδρομο ισχαιμίας-επαναιμάτωσης: κατά τη διαδικασία των επεμβάσεων FUT και FUE, ο τριχοθυλακιακός ιστός διαχωρίζεται από την αγγείωσή του και εμφανίζει -προσωρινή- ισχαιμία/υποξία. Στις συνθήκες υποξίας, τα μόρια ATP σταδιακά υδρολύονται, αλλά η χημική αυτή αντίδραση διακόπτεται στο χημικό βήμα της hypoxanthine/xanthine, που η μετατροπή τους σε ουρικό οξύ απαιτεί το ένζυμο xanthine oxidase που δεν μπορεί να ενεργοποιηθεί σε συνθήκες έλλειψης οξυγόνου. Η διακοπή αυτού του βήματος οδηγεί σε συσσώρευση των hy poxanthine/xanthine στα κύτταρα. Στα όργανα που είναι ευαίσθητα σε βλάβη ισχαιμίας-επαναιμάτωσης, η απότομη επαναιμάτωση και παροχή οξυγόνου οδηγεί σε απότομη ενεργοποίηση του ενζύμου xanthine oxidase και τη μαζική παραγωγή ουρικού οξέως με ταυτόχρονη μαζική έκλυση ελεύθερων ριζών και reactive oxygen species, που ξεπερνούν τις οξειδωτικές «άμυνες» του οργάνου και οδηγούν σε απόπτωση και κυτταρικό θάνατο. Τα μεταμοσχευμένα τριχοθυλάκια τις 3 πρώτες ημέρες μετά την εμφύτευσή τους στη λήπτρια περιοχή οξυγονώνονται παθητικά μέσω διάχυσης του οξυγόνου και την 4η μέρα επαναγγειώνονται. Παρόλο λοιπόν που δε «δέχονται» μια απότομη, μαζική ποσότητα οξυγόνου, ο Cooley απέδειξε πως και τα μεταμοσχευμένα τριχοθυλάκια εμφανίζουν 200-600% αυξημένο το δείκτη malondialdehyde (MDA) που σχετίζεται με τη βλάβη ισχαιμίας-επαναιμάτωσης και πιθανόν να σχετίζεται με μειωμένη επιβίωση.

• Popping: συμβαίνει όταν η συνισταμένη των δυνάμεων που ασκεί η υποδοχή στο μόσχευμα αυξάνεται απότομα με την εισαγωγή επιπλέον μοσχευμάτων δίπλα του, με αποτέλεσμα να «ξεπετάγεται» μέσα από την υποδοχή. Εμφανίζεται συνήθως όταν τα μοσχεύματα είναι πολύ μεγάλα για τις υποδοχές ή/και οι υποδοχές είναι πολύ πυκνά παραταγμένες. Η επανατοποθέτηση ασκεί στο μόσχευμα άσκοπο μηχανικό stress που μπορεί να δράσει καθοριστικά στην επιβίωσή του. Επίσης, οι υπερβολικά βαθιές υποδοχές προκαλούν αιμορραγία που «σπρώχνει» τα μοσχεύματα προς την επιφάνεια.

• Υπερβολικό βάθος: η «κατάδυση» των μοσχευμάτων κάτω από την επιθηλιακή επιφάνεια, είτε λόγω τοποθέτησης, είτε λόγω πίεσης με γάζα για αιμόσταση μπορεί να οδηγήσει σε μικρότερη τελική πυκνότητα, επιθηλιακές κύστες και επιμόλυνση.

• Υπερβολικά μικρό βάθος: η παραμονή των μοσχευμάτων πολύ επιφανειακά μπορεί να οδηγήσει σε εικόνα «tenting», δηλαδή επιθήλιο του τριχωτού να «ανεβαίνει» μέχρι να καλύψει όλο το χοριακό τμήμα του τριχοθυλακίου, ενώ σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να οδηγήσει και σε απώλεια των μοσχευμάτων από το τριχωτό.

• «Τσάκιση» & «Καβάλημα» μοσχεύματος: Τσάκιση (bending) συμβαίνει όταν το μόσχευμα σπρώχνεται στην υποδοχή, αντί να «τραβιέται», με αποτέλεσμα να γυρνάει η χοριακή θηλή προς την επιφάνεια. Είναι άγνωστη η τύχη αυτών των μοσχευμάτων, αν και κάποιοι πιστεύουν πως οδηγούν σε «κατσαρές» τρίχες. Καβάλημα (piggy backing) συμβαίνει όταν σε μια υποδοχή που ήδη έχει τοποθετηθεί μόσχευμα, τοποθετείται από λάθος άλλο ένα από πάνω του, με αποτέλεσμα να εμφανίζονται επιθηλιακές κύστες και είσφρυση τριχών.

Στην προσπάθεια να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος μειωμένης ανάπτυξης από τις παραπάνω παραμέτρους, έχουν εφευρεθεί αναφορικά με την κάθε μία διάφορες μέθοδοι αντιμετώπισης:

• Αφυδάτωση: χρήση ψυχρών LED χειρουργικών φώτων, χαμηλή θερμοκρασία και υψηλή υγρασία χειρουργικής αίθουσας, συνεχής παραμονή μοσχευμάτων μέσα σε Petri dishes μέχρι την εμφύτευση, συνεχής ψεκασμός των μοσχευμάτων με φυσιολογικό ορό όταν είναι εκτός του Petri dish, ελάχιστος χρόνος εκτός διαλύματος, χαμηλή θερμοκρασία διαλύματος

• Μηχανικό τραύμα: ασφαλές μέγεθος μοσχευμάτων με ικανοποιητικό περιτριχοθυλακιακό ιστό (medium ή chubby), μήκος και βάθος υποδοχής αντίστοιχο με το μέγεθος του μοσχεύματος, χειρισμός από μη-ζωτικό σημείο του μοσχεύματος, ελάχιστες προσπάθειες εμφύτευσης στην ίδια υποδοχή, υψηλό επίπεδο εκπαίδευσης προσωπικού

• Διάρκεια εκτός σώματος (out-of-body-time): χρήση ειδικών διαλυμάτων αποθήκευσης, προσθήκη Vit-Β12 και aminoguanidine στο διάλυμα, ειδικότερα σε megasessions
• Popping: σωστό μέγεθος μοσχευμάτων, αντιστοιχία υποδοχής-μοσχεύματος για αποφυγή συμπίεσης ή «floating», σωστή απόσταση υποδοχών, σωστό βάθος υποδοχών
• Σύνδρομο ισχαιμίας-επαναιμάτωσης: χρήση διαλυμάτων με αντιοξειδωτικά, αύξηση ταχύτητας παρασκευής-τοποθέτησης των μοσχευμάτων για ταχύτερη επούλωση-επαναιμάτωση, αποφυγή ισχυρών αντισηπτικών διαλυμάτων

• «Τσάκιση» & «Καβάλημα» μοσχεύματος: συνεχής έλεγχος διεγχειρητικής αιμορραγίας, βελτίωση φωτισμού-μεγέθυνσης, χρωστική για εντοπισμό υποδοχών, χρήση implanters.

Τι άλλο μπορεί να προκαλέσει μειωμένη επιβίωση μοσχευμάτων;

Όλοι οι παράγοντες που σχετίζονται με τη φτωχή και κάτω του αναμενόμενου ανάπτυξη των τριχοθυλακίων μετά τη μεταμόσχευσή τους και έχουν να κάνουν με τις παραπάνω προϋποθέσεις, έχουν ονομαστεί H-factors (Human factors).

Ο Greco τους έχει διαχωρίσει σε 2 κατηγορίες:

1. Πρωτογενείς H-factors: οι παράγοντες που σχετίζονται με την παρασκευή των μοσχευμάτων σε οποιοδήποτε στάδιο της μεταμόσχευσης μαλλιών, από την τομή στη δότρια περιοχή, την παρασκευή του strip μοσχεύματος μέχρι και την αποβολή (popping) του μοσχεύματος λόγω λανθασμένης τοποθέτησης
2. Δευτερογενείς H-factors: όλοι οι προδιαθεσικοί παράγοντες που μπορεί να προκαλέσουν έμμεσο τραυματισμό των μοσχευμάτων. Τέτοιοι παράγοντες είναι η μη κοφτερή λεπίδα, ο χαμηλός φωτισμός, η ανεπαρκής αιμόσταση, η αφυδάτωση των FUs, η δράση των αντισηπτικών, η αναλογία μεγέθους λήπτριας οπής και μεγέθους μοσχεύματος και η υπερβολικά πυκνή τοποθέτηση των μοσχευμάτων.

Οι παράγοντες που σχετίζονται με τη φτωχή και κάτω του αναμενόμενου ανάπτυξη των τριχοθυλακίων μετά τη μεταμόσχευσή τους και έχουν να κάνουν με άγνωστους παράγοντες, έχουν ονομαστεί X-factors. Ο όρος X-factor πρωτοαναφέρθηκε από τους Norwood και Shiell ως το σύνολο κάποιων παραγόντων που προκαλούσαν αναπάντεχη και ανεξήγητη φτωχή ανάπτυξη των punch grafts 4mm και που ως παράγοντες ήταν απρόβλεπτοι μεταξύ των ασθενών. Αργότερα, οι ίδιοι ερευνητές ανέφεραν ότι πιθανόν η ύπαρξη κάποιου μηχανισμού απόρριψης ευθύνεται για τοπική ισχαιμία και την τελική ατροφία του μοσχεύματος. Καθότι η θεωρία αυτή δεν αποδείχθηκε επαρκώς, οι Cooley και Vogel απέδειξαν ότι ο X-factor ήταν ουσιαστικά το αποτέλεσμα της διατομής της χοριακής θηλής κατά την παρασκευή ή την τοποθέτηση του μοσχεύματος. Αν λοιπόν υιοθετήσουμε την άποψη των Cooley και Vogel, βλέπουμε ότι τόσο οι X-factors όσο και ο H-factor εξαρτώνται τελικά εξ ολοκλήρου από την ποιότητα εργασίας της χειρουργικής ομάδας.

Πολύ μικρές διαφορές μεταξύ ομάδων, όσον αφορά την κατάρτιση, την προσοχή και το ενδιαφέρον μπορεί λοιπόν να έχουν μεγάλες διαφορές στο τελικό αποτελέσματα. Το πεδίο της μεταμόσχευσης μαλλιών δέχεται συνεχείς μικρο-αλλαγές και εξελίξεις που ασκούν συνεχώς πίεση για συνεχιζόμενη εκπαίδευση των χειρουργών και του βοηθητικού προσωπικού. Αυτή η συνεχής εκπαίδευση είναι απαραίτητη, αφού αυξάνει την παραγωγικότητα και την αυτοπεποίθηση, βελτιώνει την συναισθηματική σταθερότητα και την ικανότητα συγκέντρωσης σε μια επαναλαμβανόμενη μικρο-εργασία όπως η Παρασκευή μοσχευμάτων και αναπτύσσει ισχυρότερους δεσμούς ομαδικότητας και συνεργασίας κάτω από συνθήκες πίεσης.

Μόνο υπό αυτές στις συνθήκες μπορούν να επιτευχθούν υψηλού επιπέδου πυκνότητες και ανώτερη επιβίωση των μοσχευμάτων στις επεμβάσεις μεταμόσχευσης μαλλιών.

Επιβίωση Μοσχευμάτων: Σύνοψη

Τεχνικές και ανακαλύψεις προκείμενου να μειωθεί το βιοχημικό και μηχανικό stress στο οποίο υποβάλλονται τα μοσχεύματα κατά την παρασκευή τους εφαρμόζονται πλέον με επιτυχία και επιβίωση >95-98% είναι ο στόχος σε μεταμόσχευση μαλλιών ρουτίνας. Όσον αφορά την επιβίωση των μοσχευμάτων, όταν ο χειρουργός εκτελεί σωστά την τομή ή την εξαγωγή των FUs στην τεχνική FUE, όταν η παρασκευή των μοσχευμάτων γίνεται προσεκτικά και από έμπειρο τεχνικό προσωπικό και όταν η τοποθέτηση των μοσχευμάτων γίνεται σύμφωνα με απλούς και σαφείς κανόνες, το αποτέλεσμα της μεταμόσχευσης μαλλιών είναι σχεδόν πάντα εγγυημένο. Η χειρουργική ομάδα ως σύνολο είναι που επιτρέπει τα άριστα αποτελέσματα της σύγχρονης μεταμόσχευσης μαλλιών και τα μέλη της πρέπει να δουλεύουν πάντοτε με υψηλότατο επίπεδο προσοχής, εστίασης και ενδιαφέροντος.

Γράφει ο Dr. Κωνσταντίνος Αναστασάκης

0